Whiplash є одним з найпоширеніших видів травм, що виникають в результаті автомобільної аварії, найчастіше під час зіткнення автомобілів ззаду. Однак розлади, пов’язані з хлистами, можуть розвинутися через низку інших обставин, включаючи спортивні травми, атракціони в парку розваг або фізичне насильство. Хлистовий удар виникає, коли м’які тканини шиї, такі як м’язи, сухожилля та зв’язки, виходять за межі природного діапазону руху через раптовий рух голови вперед-назад. Крім того, сама сила удару може розтягнути і навіть розірвати складні структури, що оточують шийний відділ хребта.

 

Симптоми розладів, пов’язаних з хлистами, можуть тривати кілька днів, тижнів або навіть місяців, щоб проявитися, тому людям, які потрапили в автомобільну аварію, важливо негайно звернутися за медичною допомогою. Існує багато різних типів методів лікування, які можуть безпечно та ефективно допомогти в лікуванні хлистового хряща. Мета наступної статті – продемонструвати рекомендації щодо лікування розладів, пов’язаних із болем у шиї та розлади, пов’язані з хлистами.

 

Лікування розладів, пов'язаних з болем у шиї, і розладів, пов'язаних з хлистами: клінічні рекомендації

 

абстрактний

 

• Мета: Мета полягала в розробці клінічних рекомендацій щодо лікування розладів, пов’язаних з болем у шиї (NAD) та розладів, пов’язаних з хлистами (WAD). Ця рекомендація замінює 2 попередні рекомендації з хіропрактики щодо NAD та WAD.
• методи: Відповідні систематичні огляди з 6 тематичних областей (освіта, мультимодальний догляд, фізичні вправи, інвалідність, мануальна терапія, пасивні методи) були оцінені за допомогою інструменту вимірювання для оцінки систематичних оглядів (AMSTAR) та даних, отриманих з допустимих рандомізованих контрольованих досліджень. Ми включили ризик упередженості в оцінці оцінки, розробки та оцінки рекомендацій. Профілі доказів були використані для узагальнення суджень щодо якості доказів, деталізації відносних і абсолютних ефектів, а також зв’язування рекомендацій із підтверджувальними доказами. Комісія з рекомендацій розглянула баланс бажаних і небажаних наслідків. Консенсус був досягнутий за допомогою модифікованого Delphi. Керівництво було перевірено міждисциплінарним зовнішнім комітетом з 10 членів (медичні та хіропрактики).
• результати: При недавньому появі (0-3 місяці) болю в шиї ми пропонуємо мультимодальну допомогу; маніпуляція або мобілізація; домашні вправи з діапазоном рухів або мультимодальна мануальна терапія (для I-II класів NAD); диференційована зміцнювальна вправа під наглядом (III ступінь NAD); та мультимодальний догляд (III ступінь WAD). При тривалому (N3 місяці) болю в шиї ми пропонуємо запропонувати мультимодальний догляд або самоконтроль стресу; маніпуляції з терапією м’яких тканин; високодозовий масаж; групові вправи під керівництвом; йога під наглядом; вправи на зміцнення під керівництвом або домашні вправи (І-ІІ класи НАД); мультимодальний догляд або поради лікаря (класи I-III NAD); і вправи під наглядом за порадою або порадою (WAD I-II класів). Для працівників із постійним болем у шиї та плечах дані підтверджують змішані контрольовані та неконтрольовані високоінтенсивні силові тренування або лише поради (класи I-III NAD).
• Висновки: Мультимодальний підхід, що включає мануальну терапію, поради щодо самолікування та вправи, є ефективною стратегією лікування як нещодавно виниклого, так і постійного болю в шиї. (J Manipulative Physiol Ther 2016; 39:523-44.e20) Ключ
• Умови індексування: Практична інструкція; Біль у шиї; хлистові травми; хіропрактика; Терапевтичне втручання; Лікування захворювань; Розлади опорно-рухового апарату

 

Інсайт доктора Алекса Хіменеса

Хлистовий удар виникає, коли велика сила удару змушує голову і шию різко поштовхатися вперед-назад у будь-якому напрямку, розтягуючи складні структури, що оточують шийний відділ хребта, за межі їх нормального діапазону. Біль у шиї, головний біль і іррадіюючий біль у результаті хлистового удару є поширеними скаргами, про які часто повідомляють люди після автомобільної аварії. Однак хлист може також виникнути в результаті ряду інших обставин. Розлади, пов’язані з хлистом, є поширеним джерелом інвалідності та поширеною причиною, чому багато жертв автокатастрофи звертаються за медичною допомогою до мануальних терапевтів, фізіотерапевтів та лікарів первинної ланки. На щастя, існує багато рекомендацій щодо лікування, які безпечно та ефективно покращують, а також керують симптомами хлистового хряща. Хіропрактика є добре відомим альтернативним варіантом лікування розладів, пов’язаних з хлистами. Регулювання хребта та ручні маніпуляції можуть безпечно та ефективно відновити початкове вирівнювання хребта, зменшуючи симптоми та полегшуючи ускладнення хребта.

 

Вступ

 

Біль у шиї та пов’язані з нею розлади (NAD), включаючи головний біль та біль, що іррадіює в руку та верхню частину спини, є поширеними та призводять до значного соціального, психологічного та економічного навантаження.1-4 Біль у шиї, пов’язаний із роботою, травмою чи інші види діяльності5 є поширеним джерелом інвалідності та частою причиною консультацій з постачальниками первинної медичної допомоги, включаючи мануальних терапевтів, фізіотерапевтів та лікарів первинної ланки.6 Оцінена щорічна частота болю в шиї, виміряна в 4 дослідженнях, коливалася від 10.4% до 21.3 %, причому більша захворюваність відмічається у офісних працівників та працівників комп’ютерів.7 Хоча деякі дослідження повідомляють, що від 33% до 65% людей одужали від епізоду болю в шиї протягом 1 року, більшість випадків спостерігають епізодичний перебіг через протягом життя, і, таким чином, рецидиви є поширеними.7 Біль у шиї є основною причиною захворюваності та хронічної інвалідності в усьому світі.5,8 У 2008 році робоча група десятиліття кісток і суглобів з болю в шиї та пов’язаних з нею розладів повідомила, що 50 Від 75% до 1% людей із болем у шиї також повідомляють про біль через 5–4 років.7 На перебіг болю в шиї впливають декілька модифікованих і незмінних факторів навколишнього середовища та особистих факторів, включаючи вік, попередню травму шиї, високу інтенсивність болю, самоусвідомлення поганого загальне здоров'я та уникнення страху.XNUMX

 

Біль у шиї, пов’язаний із розладами, пов’язаними з хлистами (WADs), найчастіше є результатом автомобільних аварій.9,10� Розлади, пов’язані з хлистом, порушують повсякденне життя дорослих у всьому світі та пов’язані зі значним болем, стражданнями, інвалідністю та витратами. 3,11 Розлади, пов’язані з хлистовим ударом, визначаються як пошкодження шиї, яке виникає при раптовому прискоренні або сповільненні голови та шиї відносно інших частин тіла, що зазвичай виникає під час зіткнення з автотранспортом.10,12 Більшість дорослі з дорожньо-транспортними травмами повідомляють про біль у шиї та верхніх кінцівках. Інші поширені симптоми WAD включають головний біль, скутість, біль у плечах і спині, оніміння, запаморочення, проблеми зі сном, втому та когнітивні порушення.9,10 Загальний щорічний рівень захворюваності відвідувань відділення невідкладної допомоги в результаті гострих травм хребта після дорожнього руху Кількість ДТП становить від 235 до 300 на 100,000.3,13,14 2010 У 3.9 році в Сполучених Штатах було 11 мільйона несмертельних травм.242 Економічні витрати на ДТП в тому році становили 23.4 мільярди доларів США, включаючи 77.4 мільярди доларів США на медичні витрати та 11 доларів США. мільярдів втрати продуктивності (як ринку, так і домогосподарств).4.5 В Онтаріо дорожньо-транспортні зіткнення є основною причиною інвалідності та використання медичних послуг, а також витрат, внаслідок чого система автомобільного страхування виплатила майже 2010.15 мільярда канадських доларів компенсації від нещасних випадків у XNUMX роціXNUMX.

 

 

Більше 85% пацієнтів відчувають біль у шиї після автомобільної аварії, часто пов’язаний з розтягненнями та розтягненнями спини та кінцівок, головним болем, психологічними симптомами та легкою черепно-мозковою травмою. у короткостроковій перспективі повідомили від 10% до 29% осіб із WAD у західних країнах, які мають схеми компенсації за хлистові травми. 40 Середній час до першого одужання оцінюється в 16,17 день (101% довірчий інтервал: 95-99), і близько 104% все ще не відновлюються через 23 рік.1

 

 

 

 

2000-2010 18-19 років робоча група з кісток і суглобів десятиліття болю в шиї та пов'язаних з нею розладів рекомендувала, щоб усі види болю в шиї, включаючи WAD,4 були включені в класифікацію NAD.1 NAD можна класифікувати на XNUMX класи, які відрізняються за ступенем тяжкості. симптомів, ознак та впливу на повсякденне життя (Таблиця XNUMX).

 

Клінічне лікування скелетно-м’язових розладів, зокрема болю в шиї, може бути складним і часто включає поєднання кількох втручань (мультимодальний догляд) для усунення симптомів та наслідків. Методи, передбачені 19 або кількома дисциплінами охорони здоров’я.2 Мануальна терапія (включаючи маніпуляції на хребті), ліки та домашні фізичні вправи з порадою зазвичай використовуються для мультимодального лікування нещодавно виниклого та постійного болю в шиї.1 Таким чином, існує необхідність щоб визначити, які методи лікування або комбінації лікування є більш ефективними для лікування NAD і WAD.

 

Обґрунтування розробки цього керівництва

 

Співпраця Протоколу Онтаріо для управління дорожньо-транспортними травмами (OPTIMa)20 нещодавно оновила систематичні огляди Робочої групи з питань болю в шиї та пов’язаних з нею розладів Десятиліття кісток і суглобів на 2000-2010 рр. (Цільова група з болю в шиї)23. рекомендації 2 рекомендацій з хіропрактики щодо NAD (2014)24 і WAD (2010)25, розроблених Канадською асоціацією хіропрактики та Канадською федерацією рад з регулювання та акредитації хіропрактики ("Федерація") в єдине керівництво.

 

 

Сфера застосування та цілі

 

Метою цієї клінічної практики (CPG) було синтезувати та розповсюджувати найкращі наявні докази щодо лікування дорослих та пацієнтів літнього віку з нещодавно початком (0-3 місяці) та стійким (N3 місяці) болем у шиї та пов’язаними з цим розладами, з мета покращення прийняття клінічних рішень та надання допомоги пацієнтам з NAD та WAD I-III ступенів. Рекомендації — це «заяви, які містять рекомендації, призначені для оптимізації догляду за пацієнтами, які базуються на систематичному огляді доказів та оцінці користі та шкоди альтернативних варіантів допомоги».26

 

Цільовими користувачами цієї рекомендації є мануальні терапевти та інші постачальники первинної медичної допомоги, які надають консервативну допомогу пацієнтам з НАД та WAD, а також політики. Ми визначаємо консервативну допомогу як лікування, спрямоване на уникнення інвазивних медичних терапевтичних заходів або оперативних процедур.

 

OPTIMA опублікувала тісно пов’язану рекомендацію в European Spine Journal.27 Хоча ми досягли подібних результатів, OPTIMA розробила рекомендації, використовуючи модифіковану структуру Консультативного комітету з технологій охорони здоров’я Онтаріо (OHTAC). та підхід до оцінки (GRADE). GRADE забезпечує загальний, розумний і прозорий підхід до оцінки якості (або впевненості) доказів і сили рекомендацій (www.gradeworkinggroup.org). GRADE був інструментом з найвищою оцінкою серед 60 систем оцінки доказів29, і було визначено, що його можна відтворити серед підготовлених оцінювачів.30 GRADE тепер вважається стандартом у розробці рекомендацій і був прийнятий багатьма міжнародними організаціями та журналами.31 Canadian Chiropractic Guideline Initiative Група рекомендацій (CCGI) розглянула доступні високоякісні систематичні огляди, оновила пошук рецензованих опублікованих звітів до грудня 2015 року, а потім використала підхід GRADE для формулювання рекомендацій щодо лікування болю в шиї та супутніх розладів.

 

Рамки

 

Щоб інформувати свою роботу, CCGI розглянув останні досягнення в методах синтезу знань,32 виробляє рекомендації, засновані на доказах, 31,33 адаптує високоякісні рекомендації, 34 і розробляє 35 і посилює використання CPG.36,37 Огляд Структура та методи CCGI наведено в Додатку 1.

 

Методи

 

Етика

 

Оскільки жодного нового втручання людини не вимагалося, а вторинні аналізи розглядалися, дослідження, представлені в цьому керівництві, не підлягають схваленню комітетом інституційної етики.

 

Вибір експертів з розробки настанов

 

Керівник проекту CCGI (AB) призначив 2 співголів (JO та GS) для групи з розробки настанов та призначив виконавчий комітет проекту та інших учасників експертної групи. JO виконувала функції провідного методолога на панелі рекомендацій. GS допоміг забезпечити географічне представництво комісії та порадив щодо конкретних обов'язків членів комісії, витрати часу та процесу прийняття рішень для досягнення консенсусу (розробка ключових питань та рекомендацій). Щоб забезпечити широке представництво, до групи рекомендацій увійшли клініцисти (PD, JW), клініцисти-дослідники (FA, MD, CH, SP, IP, JS), методисти (JO, AB, MS, JH), професійний лідер/особа, яка приймає рішення ( GS) та 1 захисник пацієнтів (BH), щоб забезпечити врахування цінностей та переваг пацієнтів. Один спостерігач (JR) спостерігав за 3 особистими зустрічами групи керівництва, що відбулися в Торонто (червень і вересень 2015 року та квітень 2016 року).

 

Усі члени CCGI, включаючи експертів з рекомендацій та рецензентів, повинні були розкрити будь-який потенційний конфлікт інтересів за темами до участі та під час процесу розробки настанов. Не було жодного заяву про конфлікт інтересів серед комісії чи рецензентів.

 

Розробка ключового питання

 

Шість тематичних сфер (фізичні вправи, мультимодальний догляд, освіта, інвалідність, мануальна терапія, пасивні методи) щодо консервативного лікування NAD і WAD I-III ступенів були охоплені в 5 нещодавніх систематичних оглядах співробітництва OPTIMA38-42 серед загальної кількості з 40 оглядів щодо лікування захворювань опорно-рухового апарату.20 Група збиралася протягом 2 днів у червні 2015 року, щоб обговорити потенційні ключові питання.

 

 

 

 

Пошук оновлення та вибір дослідження

 

Комісія оцінила якість відповідних систематичних оглядів за допомогою інструменту AMSTAR43 та його 11 критеріїв (amstar.ca/Amstar_Checklist.php).

 

Оскільки останніми датами пошуку включених систематичних оглядів були 2012,40,41, 2013,38,39,42, 2014,42, 24, 2015, 2, 1 та 2, 2 грудня 1 року панель оновила пошук літератури в базах даних Medline та Cochrane Central, використовуючи опубліковані стратегії пошуку. Ми використовували двофазний процес скринінгу, щоб вибрати додаткові дослідження. На етапі 2 30 незалежних рецензента перевірили назви та тези, щоб визначити релевантність та прийнятність досліджень. На другому етапі ті самі пари незалежних рецензентів перевіряли повнотекстові статті, щоб остаточно визначити їх придатність. Рецензенти зустрілися, щоб вирішити розбіжності та досягти консенсусу щодо прийнятності досліджень на обох етапах, з арбітражем третього рецензента, якщо це необхідно. Дослідження були включені, якщо вони44 відповідали критеріям PICO (популяція, втручання, порівняння, результат) іXNUMX були рандомізованими контрольованими дослідженнями (РКД) з початковою когортою щонайменше XNUMX учасників на групу лікування із зазначеним станом, оскільки цей розмір вибірки вважається мінімум, необхідний для ненормальних розподілів для апроксимації нормального розподілу.XNUMX

 

Абстракція даних та оцінка якості

 

Дані були отримані з включених досліджень, визначених у кожному систематичному огляді, включаючи дизайн дослідження, учасників, втручання, контроль, результати та фінансування.

 

Внутрішня валідність включених досліджень була оцінена спільнотою OPTIMA з використанням критеріїв Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).45

 

Для статей, отриманих з оновленого пошуку, пари незалежних рецензентів критично оцінили внутрішню валідність відповідних досліджень, використовуючи критерії SIGN46, подібно до оглядів спільної роботи OPTIMA. Рецензенти досягли консенсусу шляхом обговорення. Третій рецензент використовувався для вирішення розбіжностей, якщо консенсусу не вдалося досягти. Кількісний бал або гранична точка для визначення внутрішньої валідності досліджень не використовувалися. Натомість критерії SIGN були використані, щоб допомогти рецензентам зробити обґрунтоване загальне судження щодо ризику упередженості включених досліджень. 47

 

Синтез результатів

 

JO витягнув дані з науково прийнятних досліджень у таблиці доказів. Другий рецензент (АВ) незалежно перевірив вилучені дані. Ми провели якісний синтез результатів та стратифікованих результатів на основі типу та тривалості розладу (тобто нещодавно [симптоми тривалістю b3 місяці] проти стійких [симптоми тривалістю N3 місяці]).

 

Розробка рекомендацій

 

Ми використали інструмент розробки керівних принципів (http://www.guidelinedevelopment.org) та оцінили якість сукупності доказів для результатів, які нас цікавлять, за допомогою підходу GRADE.48 Ми використали профілі доказів, щоб узагальнити докази. 49 Рейтинг якості доказів (високий, помірний, низький або дуже низький) відображає нашу впевненість у оцінці ефекту для підтримки рекомендації та враховує сильні сторони та обмеження сукупності доказів, що випливають із ризику упередженості, неточності, непослідовності , опосередкованість результатів та упередженість публікації.50 Оцінку якості доказів проводили в контексті їх відповідності для закладу первинної медичної допомоги.

 

 

Використання системи доказів прийняття рішень (EtD) (www.decide-collaboration.eu/etd-evidence- рамка рішення), група офіційно збиралася у вересні 2015 року та квітні 2016 року, щоб розглянути баланс бажаних і небажаних наслідків для визначення сили кожної рекомендації, використовуючи обґрунтоване судження про якість доказів та розміри ефекту, використання ресурсів, справедливість, прийнятність , і доцільність. Щоб зробити рекомендацію, комісія повинна була висловити середнє судження, яке було б поза нейтральним щодо балансу між бажаними та небажаними наслідками втручання, як зазначено в EtD. Ми визначили рейтинг сили рекомендації (сильну чи слабку) як ступінь, до якої бажані наслідки втручання переважають його небажані наслідки. Сильна рекомендація може бути дана, коли бажані наслідки явно переважають небажані. Навпаки, слабка рекомендація робиться, коли за балансом ймовірностей бажані наслідки, ймовірно, переважають небажані наслідки. 49,51

 

 

Група надала рекомендації на основі доказів, якщо були виявлені статистично та клінічно значущі відмінності. Під час надання рекомендації комісія виконувала 2-етапний процес. Спочатку ми погодилися, що повинні бути докази клінічно значущих змін, що відбуваються з часом у досліджуваній популяції, і що єдиний консенсусний поріг клінічної ефективності повинен застосовуватися послідовно. Ми досягли консенсусного рішення про те, що для надання рекомендації необхідна 20-відсоткова зміна результату, який цікавить, у будь-якій дослідницькій групі. Рішення використовувати 20% поріг було обґрунтовано поточними опублікованими звітами та відповідними доступними мінімальними клінічно важливими відмінностями (MCIDs).52-55

 

Однак MCID можуть відрізнятися в залежності від популяції, обстановки та умов, а також залежно від того, чи оцінюються відмінності всередині групи чи між групами. Тому група розглянула значення MCID для найбільш релевантних результатів (тобто 10% для візуальної аналогової шкали [VAS] або індексу непрацездатності шиї [NDI; 5/50 за NDI], 20% для числової рейтингової шкали [NRS]) і вибрав більш консервативне з цих значень як порогове значення при оцінці між груповими відмінностями.52,54

 

По-друге, результати відповідних досліджень були використані для формулювання рекомендації, де це було необхідно. Наша група рекомендувала лікування, яке було визнано ефективним (зі статистично значущими відмінностями між початковими та контрольними показниками та клінічною значущістю на основі MCID, застосованого в дослідженні). Якщо дослідження виявило, що 2 або більше методів лікування були однаково ефективними на основі нашого порогового значення, тоді група рекомендувала всі еквівалентно ефективні методи лікування.

 

 

Структура EtD була завершена та розроблено рекомендації під час серії телефонних конференцій з членами експертної групи після ухвалення рішень щодо 4 областей прийняття рішень: якість доказів (впевненість у оцінках ефекту); баланс бажаних (наприклад, зменшення болю та інвалідності) та небажаних результатів (наприклад, побічних реакцій); впевненість у цінностях та перевагах цільової групи населення; і наслідки для ресурсів (витрати).56,57 Синтез наших суджень щодо областей визначив напрям (тобто за чи проти підходу до управління) та силу рекомендацій (ступінь, до якої можна бути впевненим, що бажане Наслідки втручання переважують небажані наслідки). Для формулювання рекомендацій з використанням опису пацієнта та методу порівняння лікування було дотримано певного формату.56 За потреби додавались зауваження для роз’яснення. Якщо бажані та небажані наслідки були визнані рівномірно збалансованими, а докази не були переконливими, комісія вирішила не писати жодної рекомендації.

 

Модифікована техніка Delphi була використана на очній зустрічі для досягнення консенсусу щодо кожної рекомендації.58 Використовуючи онлайн-інструмент (www.polleverywhere.com), учасники дискусії голосували за рівень згоди з кожною рекомендацією (включаючи якість доказів і силу рекомендація) за 3-бальною шкалою (так, ні, нейтрально). Перед голосуванням учасникам дискусії було запропоновано обговорити та надати відгук щодо кожної рекомендації з точки зору пропонованих редагування формулювань або загальних зауважень. Щоб досягти консенсусу та бути включеною до остаточного рукопису, кожна рекомендація повинна мати принаймні 80% згоди з рівнем відповідей не менше 75% відповідних членів комісії. Усі рекомендації досягли консенсусу в першому раунді.

 

 

Експертна оцінка

 

Зовнішній комітет із 10 членів, до складу якого входять зацікавлені сторони, кінцеві користувачі та дослідники з Канади, США та Лівану (Додаток 2), незалежно переглянув проект рукопису, рекомендації та супровідні докази. Для оцінки методологічної якості керівництва був використаний інструмент AGREE II.35 Отримані відгуки були зібрані та враховані в переглянутому проекті для другого раунду перегляду. Голови комісії з рекомендацій надали детальну відповідь на коментарі рецензентів. Словник термінів див. у Додатку 3.

 

 

результати

 

Розробка ключового питання

 

Тридцять два стандартизовані ключові запитання були розроблені відповідно до формату PICO (популяція, втручання, порівняння, результат). Комісія визнала перекриття у змісті та актуальності деяких ключових питань. Об’єднавши 3 запитання, ми в кінцевому підсумку розглянули 29 ключових питань (Таблиця 2).

 

Вибір дослідження та оцінка якості: огляди OPTIMA

 

Пошуки OPTIMA дають відбір 26 335 статей.38-42 Після видалення дублікатів та відбору 26 273 статті не відповідали критеріям відбору, в результаті чого 109 статей підлягали критичній оцінці. П’ятдесят дев’ять досліджень (62 статті), опублікованих з 2007 по 2013 роки, були визнані науково прийнятними та включені до синтезу (Додаток 4). Кожен використаний огляд був оцінений як помірний або високий (8-11 балів AMSTAR).59

 

Пошук оновлення та вибір дослідження

 

Наш оновлений пошук знайшов 7784 статті. Ми видалили 1411 дублікатів і перевірили 6373 статті на відповідність (рис. 1-5). Після скринінгу 6321 стаття не відповідала нашим критеріям відбору (фаза 1), залишивши 52 статті для повного огляду (фаза 2) та критичної оцінки (дослідження на тему мультимодального догляду (n = 12), структурованого навчання пацієнтів (n = 3),� фізичні вправи (n = 8), втручання з інвалідністю (n = 13), мануальна терапія (n = 4), м’які тканини (n = 2) і пасивні методи (n = 6). З 52 РКД , до нашого синтезу було включено 4 науково прийнятні дослідження. У решті статей не було розглянуто ключове питання (n = 1); обрана популяція (n = 2), результати (n = 13) або втручання (n = 11); немає між оцінками (n = 19), або були дублікатами (n = 1) або вторинним аналізом включеного дослідження (n = 1) (Додаток 5).

 

 

 

 

Оцінка якості та узагальнення результатів

 

Профіль доказів GRADE та ризик упередженості у включених дослідженнях представлені в таблицях 3-15 та Додатку 6 відповідно.

 

Рекомендації

 

Представляємо такі рекомендації:

• Недавній початок (0-3 місяці) класи I–III NAD
• Недавній початок (0-3 місяці) класи I–III WAD
• Стійкий (N3 місяці) класи I–III NAD
• Стійкі (N3 місяці) класи I-III WAD

 

Рекомендації для нещодавнього початку (0-3 місяці) класів I–III NAD

 

Ручна терапія

 

Ключове питання 1: Чи слід використовувати маніпуляції з шиєю проти мобілізації шиї для нещодавнього початку (0-3 місяці) класів I–II NAD?

 

Резюме доказів. Одне РКД Leaver et al. 60 оцінювали ефективність маніпуляцій з шиєю або мобілізації шиї, які проводили фізіотерапевти, мануальні терапевти або остеопати для недавнього початку болю в шиї I–II ступеня (?2 NRS). Усі пацієнти отримували пораду, заспокоєння або програму продовження вправ, як зазначено, протягом 4 процедур протягом 2 тижнів, якщо не було досягнуто одужання або не відбувся серйозний побічний ефект. Не було статистично значущої різниці в кривих відновлення Каплана-Майєра між групами для відновлення від болю в шиї та відновлення нормальної активності, а також не було статистично значущих відмінностей між групами щодо болю, інвалідності або інших результатів (функції, глобальний сприйнятий ефект або здоров’я). відповідна якість життя) у будь-якій точці спостереження (Таблиця 3).

 

В одному іншому РКД Dunning et al.61 оцінювали ефективність однієї високошвидкісної маніпуляції з низькою амплітудою (поштовхом) (n = 56), спрямованої на верхній шийний відділ хребта (C1-C2) і верхній грудний відділ хребта (T1-T2). ) порівняно з мобілізацією (без руху) (n = 51), спрямованою на ті самі анатомічні області протягом 30 секунд для пацієнтів із болем у шиї. Результати вказують на більше зменшення болю (NPRS) та інвалідності (NDI) у групі маніпуляцій із поштовхом порівняно з мобілізацією через 48 годин. Серйозних побічних явищ не повідомлялося. Незначні побічні явища не були зібрані. Це дослідження не вплинуло на нашу рекомендацію, оскільки скарги 1 пацієнта виникли не нещодавно (середня тривалість N337 днів в обох групах), а 2 результати вимірювалися лише через 48 годин. Група з розробки рекомендацій (GDG) вважала це важливим обмеженням дослідження, оскільки не можна припустити, що ці переваги триватимуть довший період. Однак експертна група визнала, що деякі пацієнти можуть цінувати швидке полегшення болю, навіть якщо воно є тимчасовим.

 

Комісія визначила, що загальна впевненість у доказах була низькою, з великими бажаними та небажаними ефектами. Відносно невелика вартість надання варіанту зробила б його більш прийнятним для зацікавлених сторін і можливим для реалізації. Хоча комісія вирішила, що бажані та небажані наслідки були тісно збалансовані, було надано наступне твердження:

 

Рекомендація: Пацієнтам із недавньою (0-3 місяці) ступенями I–II NAD ми пропонуємо маніпуляцію або мобілізацію на основі переваг пацієнта. (Слабка рекомендація, низька якість доказів)

 

 

 

 

Здійснювати

 

Ключове питання 2: Чи слід використовувати інтегровану техніку нервово-м’язового гальмування для нещодавнього початку (0-3 місяці) ступеня I–II NAD?

 

Резюме доказів. Nagrale та співавт.62 повідомили про не клінічно значущі відмінності щодо болю в шиї та результатів інвалідності через 4 тижні. Це дослідження показало, що терапія м’яких тканин у верхній частині трапеції, що поєднує ішемічну компресію, протинапруження та техніку м’язової енергії, забезпечує подібну клінічну користь порівняно з лише технікою м’язової енергії. Учасники повинні були мати біль у шиї тривалістю менше 3 місяців.

 

Комісія визначила помірну впевненість у доказах, з невеликими бажаними та небажаними ефектами та без серйозних побічних явищ. Для втручання потрібні низькі витрати, і не потрібне специфічне обладнання, за винятком навчання для надання техніки. Оскільки втручання широко практикується та навчається, воно є прийнятним і можливим для реалізації. Однак його вплив на здоров’я не можна визначити. Загалом, комісія вирішила, що баланс між бажаними та небажаними наслідками невизначений, і для того, щоб дати рекомендацію, необхідно більше доказів.

 

Мультимодальний догляд

 

Ключове питання 3: Чи слід застосовувати мультимодальний догляд проти внутрішньом’язового кеторолаку для останніх (0-3 місяці) класів I–III NAD?

 

Резюме доказів. Макрейнольдс та ін. 63 представили короткострокові результати інтенсивності болю та зробили висновок, що сеанси мультимодальної допомоги (маніпуляції, техніки м’яких тканин) забезпечили результати, еквівалентні внутрішньом’язовій ін’єкції кеторолаку. Однак час спостереження в 1 годину, як правило, є нетиповим, і, як повідомлялося, дозування було визначено як неповне для мультимодального лікування. Крім того, дослідження було обмежено лише в екстрених випадках.

 

Група визначила низьку впевненість у клінічних доказах з невеликими бажаними та небажаними ефектами. Існує відносно низький ризик мультимодальної допомоги, враховуючи, що результати були однаковими. З точки зору клініциста, необхідні ресурси невеликі за умови, що не потрібен додатковий персонал. Однак один практикуючий дав більшість мультимодальних методів лікування. Витрати можуть відрізнятися залежно від визначення мультимодального обслуговування. Цей варіант не повинен створювати несправедливості щодо здоров’я, за винятком тих, хто не може отримати доступ до клініцистів або вирішує платити зі своєї кишені, і його можна було б реалізувати. Професійні асоціації, як правило, підтримають цей варіант, але розширена мультимодальна терапія може спричинити додаткові витрати, які можуть бути несприятливими як для платників, так і для пацієнтів. Загалом, баланс між бажаними і небажаними наслідками невизначений, і необхідні додаткові дослідження в цій області, перш ніж можна буде зробити будь-які рекомендації.

 

 

 

Здійснювати

 

Ключове питання 4: Чи слід використовувати мультимодальний догляд або домашні вправи або ліки для нещодавнього початку (0-3 місяці) класів I–II NAD?

 

Резюме доказів. В одному РКД Bronfort та співавт.22 оцінювалась ефективність мультимодального лікування протягом 12 тижнів у порівнянні з 12-тижневою програмою фізичних вправ і консультацій або прийомом ліків від болю в шиї (11-бокс NRS) та інвалідності (NDI) у 181 дорослого пацієнта з гострим і підгострий біль у шиї (тривалість 2-12 тижнів і оцінка ?3 за 10-бальною шкалою). Мультимодальний догляд мануального терапевта (у середньому 15.3 відвідування, діапазон 2-23) включав маніпуляції та мобілізацію, масаж м’яких тканин, допоміжне розтягування, гарячі та холодні компреси та поради щодо збереження активності або зміни активності за потреби. Щоденні домашні вправи повинні були виконуватися до 6-8 разів на день (індивідуальна програма, що включає вправу на самомобілізацію шиї та плечових суглобів) за порадою фізіотерапевта (два 1-годинні заняття з інтервалом в 1-2 тижні щодо постави та повсякденна активність). Ліки, призначені лікарем, включали нестероїдні протизапальні засоби (НПЗП), ацетамінофен, опіоїдні анальгетики або міорелаксанти (дозування не повідомлялося). Результати, наведені в таблиці 4, вказують на те, що мультимодальний догляд, домашні вправи та поради були такими ж ефективними, як і ліки, у зменшенні болю та інвалідності за короткий термін (26 тижнів). Однак прийом ліків був пов’язаний з більш високим ризиком небажаних явищ (переважно шлунково-кишкових симптомів і сонливості у 60% учасників), ніж домашні вправи. Вибір ліків ґрунтувався на анамнезі учасника та реакції на лікування. Клініцисти та пацієнти повинні знати, що наявних даних недостатньо для визначення ефективності тривалої опіоїдної терапії для покращення хронічного болю та функції. Важливо, що дані підтверджують залежний від дози ризик серйозної шкоди, включаючи підвищений ризик передозування, залежності та інфаркту міокарда.64

 

Рекомендація: Пацієнтам із недавнім (0-3 місяці) болем у шиї I-II ступеня ми пропонуємо домашні вправи з амплітудою рухів, медикаменти або мультимодальну мануальну терапію для зменшення болю та інвалідності. (Слабка рекомендація, докази середньої якості)

 

Примітка: Домашні вправи включали освітні поради щодо самообслуговування, вправи та інструкції щодо повсякденної діяльності. Ліки включали НПЗП, ацетамінофен, міорелаксанти або їх комбінацію. Мультимодальна мануальна терапія включала маніпуляції та мобілізацію з обмеженим легким масажем м’яких тканин, допоміжним розтягуванням, гарячими та холодними компресами та рекомендаціями залишатися активними або змінювати діяльність за потреби.

 

Ключове питання 5: Чи слід використовувати вправи на зміцнення під наглядом проти порад для нещодавнього початку (0-3 місяці) III ступеня NAD?

 

Резюме доказів. В одному РКД, проведеному Kuijper та ін.65, оцінювалась ефективність контрольованих вправ на зміцнення в порівнянні з порадою залишатися активними при нещодавно виниклому болю в шиї III ступеня. У цьому РКД повідомлялося, що вправи на зміцнення (n = 70) були більш ефективними, ніж поради залишатися активними (n = 66).65 Учасників дослідження спостерігали через 3 тижні, 6 тижнів і 6 місяців. На основі консенсусу експертів результати, визначені як важливі для оцінки ефективності цього РКД, включали біль у шиї та руках (VAS) та інвалідність (NDI). Ці результати були як статистично, так і клінічно значущими (табл. 5).

 

У цьому РКД фізіотерапевти виконували програму зміцнювальних вправ 2 рази на тиждень протягом 6 тижнів.65 Вона включала контрольовані зміцнюючі вправи для плечей і щоденні домашні вправи для зміцнення поверхневих і глибоких м’язів шиї (рухливість, стабільність і зміцнення м’язів). ). Учасникам групи порівняння рекомендували продовжувати щоденну діяльність. Обом групам дозволили використовувати знеболюючі. Перегляньте ключове запитання 6, щоб отримати рекомендації щодо шийного коміра.

 

Рекомендація: Пацієнтам із недавнім (0-3 місяці) болем у шиї та руках III ступеня, ми пропонуємо контрольовані поетапні зміцнюючі вправи*, а не лише поради. (Слабка рекомендація, докази середньої якості)

 

Примітка: *Вправи на зміцнення під наглядом складалися з вправ на зміцнення та стабільності двічі на тиждень протягом 6 тижнів із щоденними домашніми вправами (які включали рухливість, стабільність та зміцнення м’язів). Одна лише порада полягала в підтримці повсякденної активності без спеціального лікування.

 

 

 

 

 

 

Пасивні фізичні модальності

 

Ключове питання 6: Чи слід використовувати програму вправ для шийного коміра та програму вправ з ступенем зміцнення для нещодавнього початку (0-3 місяці) ІІІ ступеня NAD?

 

Резюме доказів. В одному РКД Kuijper та співавт.65 випадковим чином було розподілено 205 пацієнтів з нещодавно виниклою шийно-шийною радикулопатією (NAD III ступеня) до 1 з 3 груп 1: відпочинок і напівтвердий шийний комір протягом 3 тижнів, потім відлучення протягом 3 тижнів. 6 2 ; фізіотерапія (мобілізація та стабілізація шийного відділу хребта, стандартизовані вправи на зміцнення шиї двічі на тиждень протягом 6 тижнів, навчання щоденним домашнім вправам); або3 контрольна група (зачекайте і побачите з порадою, щоб продовжувати щоденну діяльність). Усі пацієнти отримали письмові та усні запевнення щодо зазвичай доброякісного перебігу симптомів і дозволили приймати знеболюючі препарати.

 

Носіння напівтвердого шийного коміра або отримання стандартизованої програми зміцнювальних вправ і домашніх вправ протягом 6 тижнів забезпечили подібне покращення болю в руці (VAS), болю в шиї (VAS) або інвалідності (NDI) порівняно з політикою очікування. на 6 тижні. Через 6 місяців відмінностей між групами не було.

 

Через невизначеність щодо можливості ятрогенної інвалідності, пов’язаної з тривалим використанням шийного коміра, 27,42 одна рекомендація, зроблена в поточній настанові, яка віддає перевагу посиленню програм вправ, а не поради, а також відсутність консенсусу серед групи рекомендацій, ГРН вирішила не робити рекомендація проти використання шийного коміра (перше голосування за запропоновану рекомендацію з прямими результатами дослідження [11% згодні, 11% нейтральні, 78% не згодні, 1 утримався]). Друге голосування підтримало також видалення зауваження з рекомендації (27% згодні, 9% нейтральні, 64% не згодні, 1 не голосував). Вибір має ґрунтуватися на уподобаннях пацієнта та зміненому лікуванні, якщо відновлення відбувається повільно.66

 

Ключове питання 7: Чи слід застосовувати низькорівневу лазерну терапію для недавнього початку (0-3 місяці) НАД III ступеня?

 

Резюме доказів. В одному РКД Константиновича та співавт.67 оцінювалась ефективність лазерної терапії низького рівня (LLLT), що проводиться 5 разів на тиждень протягом 3 тижнів у порівнянні з плацебо (неактивне лазерне лікування) для недавнього болю в шиї III ступеня. LLLT призводить до статистично, але не клінічно значущого поліпшення болю в шиї та інвалідності через 3 тижні порівняно з плацебо. Перехідне посилення болю (20%) і стійка нудота (3.33%) спостерігалися в групі LLLT, тоді як у групі плацебо не повідомлялося про побічні явища.

 

Комісія визначила, що загальна впевненість доказів була помірною, з невеликими бажаними ефектами та незначними побічними явищами. LLLT може бути дорогим. Якщо практикуючі лікарі вирішать не купувати, це може негативно вплинути на здоров’я. Проте цей варіант прийнятний для зацікавлених сторін і відносно простий у реалізації. Комісія не була впевнена щодо балансу між бажаними та небажаними наслідками та проголосувала проти надання рекомендації через відсутність чітких доказів (LLLT був нічим не кращим за плацебо, але обидві групи продемонстрували зміни всередині групи з часом).

 

Заходи з профілактики інвалідності на роботі

 

Ключові запитання 8 і 9: Чи слід застосовувати заходи профілактики інвалідності на роботі проти програми фітнесу та зміцнювальних вправ для нещодавно виниклих неспецифічних розладів верхніх кінцівок, пов’язаних з роботою?�Чи слід застосовувати заходи з профілактики інвалідності на роботі при нещодавно виниклих скаргах на шию та верхні кінцівки, пов’язані з роботою?

 

Розглядаючи докази заходів із запобігання інвалідності41, ГРН дійшла висновку, що баланс між бажаними та небажаними наслідками був «тісно збалансованим або невизначеним». Як наслідок, експертна група не змогла сформулювати рекомендації щодо цих ключових питань, але майбутні дослідження дуже ймовірно, що позитивно чи негативно підтримає різні види заходів із запобігання інвалідності.

 

Хоча повідомлялося про деякі переваги на користь вправ, підказуваних комп’ютером і інструкціям,68, поступового покращення, про яке повідомляється, було недостатньо для формулювання рекомендації, враховуючи1, що період спостереження в 8 тижнів у переглянутих дослідженнях занадто короткий, щоб оцінити довгострокові стійкі переваги; і2 потенційні витрати, пов'язані з програмуванням та навчанням працівників, можуть бути значними.

 

Загалом, здається, що додавання вправ, підказуваних комп’ютером (з перервами на робочому місці), або лише перерв на робочому місці, до програми ергономічної модифікації та освіти покращує самоусвідомлене відновлення та симптоматичні переваги у працівників комп’ютера зі скаргами на шию та верхню частину спини.41 Однак, незрозуміло, чи змінює додавання комп’ютерних вправ до різних встановлених втручань на робочому місці сприйняті чи об’єктивні результати здоров’я. Майбутнє дослідження може виявити додаткові переваги для того, щоб зацікавлені сторони вважали додаткові витрати подоланими.

 

Рекомендації для нещодавнього початку (0-3 місяці) класів I–III WAD

 

Мультимодальний догляд

 

Ключове питання 10: Чи слід використовувати мультимодальний догляд та освіту для останніх (0-3 місяці) класів I–III WAD?

 

Резюме доказів. 2-часткове РКД, проведене Lamb та співавт.69, оцінювало ефективність усних порад у порівнянні з письмовими матеріалами щодо полегшення болю (самооцінений біль у шиї) та інвалідності (NDI) у пацієнтів із нещодавно початком I–III ступеня WAD. Lamb та співавт.69 включили загалом 3851 учасника з історією WAD I–III ступенів тривалістю менше 6 тижнів�, які звернулися за допомогою до відділення невідкладної допомоги. Загалом 2253 учасники отримали активні поради з керівництва у відділенні невідкладної допомоги, включаючи усні поради та Whiplash Book, які включали заспокоєння, вправи, заохочення повернутися до нормальної діяльності та поради проти використання нашийника;� 1598 учасників отримали звичайні поради щодо догляду, в т.ч. усні та письмові поради разом із протизапальними препаратами, фізіотерапією та анальгетиками. Не спостерігалося різниці між групами в самооцінці болю в шиї та інвалідності під час 12-місячного спостереження, а також різниці у втрачених робочих днях не спостерігалося під час 4-місячного спостереження (Таблиця 6).

 

Lamb та співавт.69 включили 599 учасників з I-III класами WAD, які зберігалися протягом 3 тижнів після відвідування відділень невідкладної допомоги. 6 учасників пройшли курс лікування у фізіотерапевта (максимум 8 сеансів протягом 299 тижнів), включаючи психологічні стратегії (постановка цілі або темп, подолання, заспокоєння, розслаблення, біль і відновлення), поради щодо самоконтролю (постава та положення), вправи ( мобілізація плечового комплексу та діапазон рухів [ROM]; шийна та лопаткова стабільність та пропріоцепція), а також мобілізація та маніпуляції шийного та грудного відділів хребта Мейтленда; загалом 4 отримали консультацію фізіотерапевта за один сеанс під час попереднього візиту до відділення невідкладної допомоги. Під час 8-місячного спостереження не було виявлено різниці в самооцінці інвалідності; однак більші скорочення втрачених робочих днів після 70-місячного спостереження було визначено за допомогою порад із самоуправління замість підкріплення за один сеанс. Подібні висновки були знайдені в попередньому дослідженні.XNUMX

 

Рекомендація: Дорослим пацієнтам із нещодавніми (0-3 місяці) I–III ступенями WAD ми пропонуємо мультимодальний догляд, а не лише освіту. (Слабка рекомендація, докази середньої якості)

 

Примітка: Мультимодальний догляд може включати мануальну терапію (мобілізація суглобів, інші методи м’яких тканин), навчання та вправи.

 

Структурована освіта

 

Ключове питання 11: Чи слід використовувати структуровану освіту пацієнтів проти підкріплення освіти для нещодавнього початку (0-3 місяці) WAD?

 

Резюме доказів. Lamb та співавт.69 повідомили про результати через 4 місяці для самостійної оцінки інвалідності, не виявивши клінічно значущих відмінностей між групами. Дослідження показало, що усні поради та навчальна брошура забезпечують подібні переваги.

 

Панель визначила помірну якість клінічних даних, але невизначені бажані ефекти з невеликими, незначними та тимчасовими побічними ефектами. Для втручання буде потрібно відносно небагато ресурсів, а широке розповсюдження навчальних матеріалів за допомогою електронних засобів може допомогти зменшити нерівність. Варіант є прийнятним для зацікавлених сторін і здійсненним для реалізації. Загалом, бажані наслідки, ймовірно, переважають небажані. Комісія визначила цю тему, і її докази суттєво збігаються з ключовим питанням 10. Тому була зроблена одна рекомендація, яка стосується обох тем.

 

Рекомендації для стійких (N3 місяців) класів I–III NAD

 

Здійснювати

 

Ключове питання 12: Чи слід використовувати контрольовані фізичні вправи (тобто вправи цигун) проти відсутності лікування (лист очікування) для постійних (N3 місяців) класів I–II NAD?

 

Резюме доказів. Два РКД (Таблиця 7) оцінювали ефективність цигун під наглядом у порівнянні з контрольованою ЛФК та ​​відсутністю лікування болю в шиї (101 бал за VAS), інвалідності (NDI) та шкали болю в шиї та інвалідності загалом у 240 пацієнтів із хронічний біль у шиї (N6 місяців). 71,72 Рендант та ін. 72 повідомили, що у дорослих із хронічним болем у шиї контрольований цигун є ефективнішим, ніж відсутність лікування, і таким же ефективним, як фізична терапія для зменшення болю в шиї та інвалідності через 3 та 6 місяців. Висновки щодо ефективності цих 2 втручань порівняно з відсутністю лікування у пацієнтів віком старше 55 років не можуть бути зроблені з включених досліджень.

 

У своєму дослідженні цих заходів для лікування болю в шиї у літніх пацієнтів фон Тротт та співавт.71 спостерігали зменшення болю та інвалідності в обох групах втручання через 3 та 6 місяців (хоча це не було статистично значущим). Якість доказів було знижено до низького на основі критеріїв SIGN (метод приховування не повідомляється). У фон Тротт та ін. У дослідженні втручання складалися з двох 45-хвилинних сесій на тиждень протягом 3 місяців (всього 24 сеанси),71 тоді як у Rendant et al. У дослідженні заходи включали 12 процедур у перші 3 місяці та 6 процедур у наступні 3 місяці (всього 18 сеансів).72 Лікувальна терапія в обох дослідженнях включала повторні активні обертання шийки матки та вправи на зміцнення та гнучкість у формі даньтянь цигун71 або Neiyanggong qigong.72 Подібні незначні транзиторні побічні ефекти були зареєстровані як у групі втручання, так і в групах порівняння.

 

Рекомендація: Для дорослих пацієнтів із постійним (N6 місяців) болем у шиї I-II ступеня ми пропонуємо групові вправи під наглядом* для зменшення болю в шиї та інвалідності. (Слабка рекомендація, докази середньої якості)

 

Примітка: Пацієнти отримували від 18 до 24 групових сеансів протягом 4-6 місяців. Розглянуті пацієнти мали оцінку 40/100 за шкалою болю (ВАШ). Група втручання досягла рекомендованого рівня MCID у 10% різниці щодо болю та функціональних результатів. *Вправи включали цигун або ROM, вправи на гнучкість і зміцнення. Немає доказів значного ефекту у літньої популяції.

 

Ключове питання 13: Чи слід використовувати йогу під наглядом проти навчання для постійних (N3 місяців) класів I–II NAD?

 

Резюме доказів. Йога — це стародавня індійська практика, що включає вправи для постави, контроль дихання та медицину.
ітація. 20 Одне РКД за Michalsen et al. 73 оцінювали ефективність йоги Айєнгара порівняно з програмою самообслуговування/вправ щодо болю в шиї (VAS) та інвалідності (NDI) у 76 пацієнтів із хронічним болем у шиї (біль протягом щонайменше 3 місяців і оцінка більше 40 мм на 100-мм VAS). Йога складалася з щотижневих 90-хвилинних занять протягом 9 тижнів із широким спектром поз, спрямованих на підвищення гнучкості, вирівнювання, стабільності та мобільності. Групі самообслуговування/фізичних вправ доводилося практикувати по 10-15 хвилин принаймні 3 рази на тиждень серію з 12 вправ, спрямованих на розтягнення та зміцнення м’язів і рухливість суглобів. Результати показали, що йога є більш ефективною для зменшення болю в шиї та інвалідності на короткий термін (4 і 10 тижнів), ніж догляд за собою/фізичні вправи (Таблиця 8). Ні в одній із груп не повідомлялося про серйозні побічні ефекти. У цьому дослідженні якість доказів було знижено до низького, оскільки засліплення було «погано вирішено».45

 

В одному РКД Джейтлера та співавт.74 оцінювалась ефективність медитації Джйоті порівняно з вправами на біль у шиї (VAS). Результати показали, що медитація Джйоті (сидіння нерухомо, повторення мантри та візуальна концентрація, тримаючи очі закритими) є ефективнішою, ніж фізичні вправи (заснований і раніше використовуваний посібник із самообслуговування для конкретних вправ і навчання для хронічного болю в шиї).74 Оскільки Медитація Джйоті включає лише 1 з 3 компонентів йоги (тобто медитації), Джейтлер та ін.74 не були враховані при розробці наступної рекомендації.

 

Рекомендація: Пацієнтам із постійними (N3 місяці) болем у шиї I-II ступенями та інвалідністю ми пропонуємо йогу під наглядом замість навчання та домашніх вправ для короткочасного поліпшення болю в шиї та інвалідності. (Слабка рекомендація, низька якість доказів)

 

Примітка: Вихідна інтенсивність болю була більше 40/100, а тривалість – не менше 3 місяців. Йога була специфічна для типу Айєнгара, максимум 9 сеансів протягом 9 тижнів.

 

Ключове питання 14: Чи слід використовувати контрольовані вправи на зміцнення проти домашнього ROM або вправи на розтяжку для постійних (N3 місяців) класів I–II NAD?

 

Резюме доказів. У трьох РКД оцінювали ефективність контрольованих вправ на зміцнення порівняно з домашніми вправами щодо болю в шиї І-ІІ ступенів та інвалідності.38 Два РКД (Hakkinen et al.75 та Salo et al.76) повідомили про відсутність значущих відмінностей між групами через 1 рік для первинної або вторинні результати. В одному РКД (N = 170) повідомлялося, що контрольовані вправи на зміцнення були більш ефективними, ніж домашні вправи ROM.77 Два менші РКД (N = 107) виявили, що обидва види лікування однаково ефективні.75,76 Усі 3 дослідження мали подальше спостереження 1 рік. На основі консенсусу нашої комісії результати, визначені як важливі для оцінки ефективності цих РКД, включали біль (NRS) та інвалідність (NDI).

 

У RCT Evans et al.77 програма зміцнювальних вправ (виконана терапевтами) була більш ефективною, ніж домашні вправи. Програма включала 20 занять під наглядом протягом 12 тижнів і складалася з програми посилення динамічного опору шиї та верхньої частини тіла з маніпулятивною терапією хребта та без неї.77 І навпаки, домашні вправи включали індивідуальну програму самомобілізації шиї та плечей. з початковими порадами щодо постави та повсякденної діяльності (Таблиця 9). У 2 РКД, що демонструють еквівалентність, програма зміцнення включала 10 контрольованих занять протягом 6 тижнів ізометричних вправ для згиначів і розгиначів шиї, динамічних вправ для плечей і верхніх кінцівок, вправ для живота і спини, а також присідань.43,44

 

У четвертому РКД, проведеному Maiers та співавт.78, оцінювалась ефективність реабілітаційних вправ під наглядом у поєднанні з окремими домашніми вправами та порівнювалася з ними щодо постійного болю в шиї у осіб у віці 65 років і старше. Усі учасники дослідження отримали 12 тижнів догляду. Одна група отримала 20 1-годинних вправ під керівництвом на додаток до домашніх вправ. Домашні вправи складалися з чотирьох сеансів тривалістю 45-60 хвилин, щоб покращити гнучкість, баланс і координацію, а також збільшити силу і витривалість тулуба. Учасники також отримали інструкції щодо боротьби з болем, практичні демонстрації механіки тіла (підйом, штовхання, витягування та підйом з положення лежачи) та масаж, щоб залишатися активним. Результати віддали перевагу реабілітаційним вправам під наглядом у поєднанні з домашніми вправами, ніж домашніми вправами для лікування болю (NRS) та інвалідності (NDI) на 12 тижні. Проте міжгрупові відмінності не досягли статистичної значущості.

 

Рекомендація: Пацієнтам із постійними (N3 місяці) болями в шиї I-II ступенями ми пропонуємо контрольовані зміцнюючі вправи або домашні вправи. (Слабка рекомендація, низька якість доказів)

 

Примітка: Для зменшення болю контрольовані зміцнюючі вправи, які надавалися разом із вправами та рекомендаціями ROM, оцінювалися через 12 тижнів протягом 20 сеансів. Домашні вправи включають розтяжку або самомобілізацію.

 

Ключове питання 15: Чи слід використовувати вправи на зміцнення проти загальнозміцнюючих вправ для стійких (N3 місяців) класів I–II NAD?

 

Резюме доказів. Griffiths et al.79 представили клінічно незначущі результати щодо болю в шиї та інвалідності серед пацієнтів із постійним болем у шиї та прийшли до висновку, що включення специфічних ізометричних вправ до загальної програми вправ не має додаткової переваги. Дозування становило до 4 сеансів за 6-тижневий період, з рекомендаціями від 5 до 10 разів вдома. Загальна програма вправ складалася з постуральних вправ, активного ROM, від 5 до 10 разів на день з підкріпленням.

 

Група визначила низьку впевненість у клінічних доказах і невизначеність у бажаних ефектах втручання. Ізометричні вправи мають мало передбачуваних негативних наслідків, вимагають мінімальних ресурсів і, як правило, прийнятні для зацікавлених сторін і можливі для виконання. Проте залишається невизначеність щодо їх впливу на справедливість у здоров’ї та загальний баланс між бажаними та небажаними наслідками. Перш ніж дати рекомендацію, необхідні додаткові дослідження в цій галузі.

 

Ключове питання 16: Чи слід використовувати комбіновані вправи на зміцнення під наглядом, ROM та гнучкість проти відсутності лікування (лист очікування) для стійких (N3 місяців) класів I–II NAD?

 

Резюме доказів. фон Тротт та ін. 71 та Rendant et al. 72 показали значні результати щодо зменшення болю в шиї та інвалідності, які сприяють комбінованим вправам на зміцнення, ROM та гнучкість. Обидва дослідження охоплюють різні групи населення і призводять до подібних результатів (фон Тротт та співавт.71 стосуються літніх груп населення).

 

Комісія визначила, що клінічні докази мають помірну впевненість із великими бажаними та малими небажаними очікуваними ефектами. Проте можуть бути відмінності в побічних явищах для зміцнення та вправи на гнучкість, а також проблеми, пов’язані з такими несприятливими явищами, які повідомляються самостійно. Наприклад, зміцнюючі вправи, ймовірно, збігаються з короткочасним болем після втручання. Крім того, може знадобитися значний простір для вправ, що може призвести до великих витрат, які необхідно враховувати наперед. Як наслідок, існує невизначеність щодо доцільності впровадження та чи може це широко вплинути на нерівність у здоров’ї. Однак цей варіант буде прийнятним для зацікавлених сторін. Загалом, бажані наслідки, ймовірно, переважають небажані наслідки. Комісія визначила цю тему, і її докази суттєво збігаються з ключовим питанням 12 (цигун вважався вправою). Тому була зроблена 1 рекомендація, що стосується обох тем.

 

Ручна терапія

 

Ключове питання 17: Чи слід використовувати мультимодальний догляд проти самоуправління для стійких (N3 місяців) класів NAD I-II?

 

Резюме доказів. В одному РКД, проведеному Gustavsson et al.80, оцінювалась ефективність самостійного лікування стійкого болю в шиї з напругою опорно-рухового апарату для болю в шиї I-II ступеня. Вони порівняли лікувальні ефекти багатокомпонентного групового втручання з самоконтролю болю та стресу (n = 77) з індивідуальною мультимодальною фізіотерапією (n = 79). Показники болю (NRS) та інвалідності (NDI) збирали на початковому етапі та на 10 та 20 тижні. Обидві групи мали внутрішньогрупові відмінності щодо зниження інтенсивності болю та інвалідності. Під час 20-тижневого спостереження після в середньому 7 сеансів, виходячи з використаних заходів, багатокомпонентне групове втручання з самоконтролю болю та стресу мало більший ефект лікування щодо подолання болю та контролю болю та інвалідності пацієнтів, які самі оцінили. ніж група мультимодальної допомоги. Початковий ефект лікування в основному зберігався протягом 2-річного періоду спостереження (Таблиця 10).81

 

Рекомендація: Пацієнтам із постійним (N3 місяців) болем у шиї та пов’язаними з ним розладами I–II ступеня ми пропонуємо мультимодальний догляд* або самоконтроль стресу� на основі переваг пацієнта, попередньої реакції на лікування та наявних ресурсів. (Слабка рекомендація, низька якість доказів)

 

Примітка: * Індивідуальний мультимодальний догляд може включати мануальну терапію (маніпуляція, мобілізація, масаж, витягування), голковколювання, тепло, черезшкірну електричну стимуляцію нервів, фізичні вправи та/або ультразвук. Самоуправління стресом може включати в себе вправи на розслаблення, рівновагу та усвідомлення тіла, лекції щодо самоконтролю болю та стресу та обговорення. Група мультимодальної допомоги отримувала в середньому 7 (діапазон 4-8) сеансів, порівняно з 11 (діапазон 1-52) сеансів для групи, яка займалася самоконтролем стресу протягом 20 тижнів.

 

Освіта

 

Ключове питання 18: Чи слід використовувати структуровану освіту пацієнтів проти масажної терапії для стійких (N3 місяців) НАД?

 

Резюме доказів. Sherman et al.82 повідомили про неклінічно значущі результати через 4 тижні для інвалідності. Це дослідження припускає, що книга з самообслуговування, надіслана поштою, і курс лікувального масажу забезпечують подібні клінічні переваги
пацієнти з постійним болем у шиї.

 

Комісія визначила, що загальна впевненість доказів була низькою, з відносно великими очікуваними ефектами та жодними серйозними побічними ефектами від втручання (можливо, деякі головні болі). Існує невизначеність щодо необхідних витрат, включаючи необхідний персонал, обладнання та матеріали. Проте цей варіант можливо реалізувати в більшості випадків і має серйозні наслідки для зменшення несправедливості щодо здоров’я. Як превентивна стратегія, втручання є прийнятним для зацікавлених сторін, включаючи хіропрактиків, пацієнтів та політиків. Комісія була невпевнена щодо балансу між бажаними та небажаними наслідками. Перш ніж дати будь-які рекомендації, необхідні додаткові високоякісні дослідження в цій галузі.

 

Ручна терапія

 

Ключове питання 19: Чи слід використовувати маніпуляцію для стійких NAD I–II ступенів?

 

Резюме доказів. Evans та співавт.77 порівнювали маніпуляції на хребті на додаток до 20 тижнів ЛФК під наглядом (20 сеансів) із лише контрольованою ЛФК у дорослих із стійким болем у шиї I-II ступеня, тоді як Maiers та співавт.78 порівнювали маніпуляції на хребті на додаток до домашніх. вправи (максимум 20 сеансів) до домашніх вправ у літніх людей зі стійким болем у шиї I-II ступеня. Результати болю та інвалідності на 12 та 52 тижні не досягли статистичної значущості у відмінності між групами, за винятком рівня болю через 12 тижнів у дослідженні Maiers.78 У третьому РКД Ліна та співавт.83 було виділено 63 пацієнтів із постійним болем у шиї (NAD I-II) до експериментальної групи (n = 33), яка отримувала маніпуляції з шийним відділом хребта та традиційний китайський масаж (TCM), порівняно з тільки TCM (n = 30) протягом 3 тижнів. Результати дають перевагу маніпуляціям із шийкою матки за допомогою TCM, ніж тільки TCM для лікування болю (NPS) та інвалідності (Опитувальник для інвалідності шиї Northwick Park) через 3 місяці (Таблиця 11).

 

Комісія дійшла висновку про низьку впевненість у доказах із незначними бажаними та небажаними наслідками втручання. Для втручання потрібно небагато ресурсів, і воно, ймовірно, є прийнятним для зацікавлених сторін і можливим для реалізації. Хоча комісія вирішила, що бажані та небажані наслідки були тісно збалансовані, було надано наступне твердження.

 

Рекомендація: Пацієнтам із стійкою NAD I-II ступенів ми пропонуємо маніпуляції в поєднанні з терапією м’яких тканин. (Слабка рекомендація, низька якість доказів)

 

Примітка: Оцінюється після восьми 20-хвилинних сеансів (протягом 3-тижневого періоду). Не включає маніпуляції як самостійне лікування.

 

Ручна терапія

 

Ключове питання 20: Чи слід застосовувати масаж проти відсутності лікування (лист очікування) для стійких (N3 місяців) ступенів I–II NAD?

 

Резюме доказів. Sherman et al.82 та Lauche et al.84 повідомили про неклінічно значущі відмінності в результатах інвалідності на 4 та 12 тижні відповідно. Шерман та співавт.82 запропонували шведський та/або клінічний масаж із усними порадами щодо самообслуговування дають подібну клінічну користь, що й книга самообслуговування для результатів інвалідності. Lauche та співавт. 84 припустили, що масаж баночками та прогресуюче розслаблення м’язів призводять до подібних змін у інвалідності. Sherman et al.85 повідомили про результати болю в шиї та інвалідності через 4 тижні і припустили, що більш високі дози масажу забезпечують чудову клінічну користь (Таблиця 12).

 

Комісія визначила низьку впевненість у доказах, з невеликими бажаними та небажаними ефектами. Щоб отримати клінічну користь, можуть знадобитися додаткові витрати. Sherman et al.85 запропонували мінімум 14 годин необхідного часу персоналу. Через витрати, пов’язані з масажем у високих дозах, він може бути не зовсім прийнятним для пацієнтів або платників. Однак цей варіант можливий і відносно простий у застосуванні для освічених і заможних груп населення, подібних до досліджуваних суб’єктів.85 Загалом, експертна група вирішила, що бажані наслідки, ймовірно, переважають небажані наслідки, і запропонувала запропонувати цей варіант.

 

Рекомендація: Пацієнтам із стійкою (N3 місяців) NAD I–II ступенями ми пропонуємо масаж із високими дозами без лікування (лист очікування) на основі уподобань пацієнта та наявних ресурсів. (Слабка рекомендація, низька якість доказів)

 

Примітка: Втручання проводили 3 рази по 60 хвилин на тиждень протягом 4 тижнів. Нижчі дози та тривалість не мали терапевтичного ефекту, і ми не можемо запропонувати як варіант.

 

Пасивні фізичні модальності

 

Ключове питання 21: Чи слід використовувати LLLT для стійких (N3 місяців) класів I–II NAD?

 

Резюме доказів. Після повнотекстового скринінгу та огляду не було включено жодних досліджень, які б розглядали відмінності між групами між результатами болю чи інвалідності, щоб пояснити це ключове питання. Відсутність доказів і невизначеність у загальному балансі між бажаними та небажаними наслідками призвели до того, що комісія вирішила не писати рекомендації на цю тему наразі. Потрібні більш якісні дослідження в цій галузі, перш ніж можна буде зробити певність у судженнях чи рекомендаціях.

 

Ключове питання 22: Чи слід використовувати черезшкірну електричну стимуляцію нервів проти мультимодальної програми терапії м’яких тканин для стійких (N3 місяців) ступенів I–II NAD?

 

Резюме доказів. Після повнотекстового скринінгу та огляду не було включено жодних досліджень, які б розглядали відмінності між групами між результатами болю чи інвалідності, щоб пояснити це ключове питання. Відсутність доказів і невизначеність у загальному балансі між бажаними та небажаними наслідками призвели до того, що комісія вирішила не писати рекомендації на цю тему наразі. Потрібні більш якісні дослідження в цій галузі, перш ніж можна буде зробити впевненість у судженнях чи рекомендаціях.

 

Ключове питання 23: Чи слід використовувати витягування шийки матки для NAD III ступеня (змінна тривалість)?

 

Резюме доказів. Після повнотекстового скринінгу та огляду не було включено жодних досліджень, які б розглядали відмінності між групами між результатами болю чи інвалідності, щоб пояснити це ключове питання. Відсутність доказів і невизначеність у загальному балансі між бажаними та небажаними наслідками призвели до того, що комісія вирішила не писати рекомендації на цю тему наразі. Потрібні більш якісні дослідження в цій галузі, перш ніж можна буде зробити певність у судженнях чи рекомендаціях.

 

Мультимодальний догляд

 

Ключове питання 24: Чи слід використовувати мультимодальний догляд у порівнянні з постійним терапевтичним лікуванням для стійких I до III ступенів NAD?

 

Резюме доказів. В одному РКД Walker et al.86 оцінювали ефективність мультимодального лікування болю в шиї з односторонніми симптомами верхніх кінцівок або без них (класи I-III). Вони порівняли лікувальні ефекти комбінованого мультимодального догляду та домашніх вправ (n = 47) з мультимодальним мінімальним втручанням (n = 47). Обидві інтервенційні групи отримували в середньому 2 сеанси на тиждень протягом 3 тижнів. Через 6 тижнів жодних втручань не було. Базові анкети, що оцінювали самостійно, включали біль у шиї та руках (VAS) та інвалідність (NDI). Всі заходи повторювали на 3, 6 і 52 тижні. Пацієнти в групі мультимодального догляду та домашнього вправи мали значно більше зниження короткочасного болю в шиї та короткострокової та довгострокової втрати працездатності порівняно з групою мультимодального мінімального втручання (Таблиця 13). Вторинний аналіз Walker et al. Дослідження 87 визначило, що пацієнти, яким застосовувалися як шийні маніпуляції, так і невиштовхувальні маніпуляції, були не кращі, ніж група, яка отримувала лише шийні маніпуляції без руху. Цей вторинний аналіз з недостатньою потужністю забороняє будь-які остаточні твердження щодо наявності або відсутності переваги лікування одного підходу над іншим. Зменшення болю, про яке повідомляла група мультимодального догляду та фізичних вправ Уокера, сприятливо в порівнянні з результатами змін, про які повідомлялося в інших дослідженнях, включаючи Ховінг та ін.88,89

 

У RCT Monticone та співавт.90 оцінили ефективність мультимодальної допомоги при постійному болі в шиї. Вони порівняли лікувальний ефект лише мультимодальної допомоги (n = 40) з мультимодальним лікуванням у поєднанні з когнітивно-поведінковим лікуванням (n = 40). Обидві групи мали зменшення болю (NRS) та інвалідності (NPDS), але не було клінічно значущих відмінностей між групами через 52 тижні. Додавання когнітивно-поведінкової терапії не дало кращих результатів, ніж лише мультимодальна допомога.

 

Рекомендація: Пацієнтам із постійним болем у шиї від I до III ступеня ми пропонуємо клініцистам запропонувати мультимодальну допомогу* та/або поради лікаря на основі переваг пацієнта. (Слабка рекомендація, низька якість доказів)

 

Примітка: *Мультимодальний догляд і вправи можуть складатися з маніпуляцій з рухом/без тяги, м’язової енергії, розтягування та домашніх вправ (втягнення шийки матки, зміцнення глибокого згинача шиї, обертання шийного відділу ROM). �Мультимодальне мінімальне втручання може включати рекомендації щодо осанки, заохочення підтримувати рух шиї та повсякденну діяльність, вправу з обертанням шийки матки ROM, інструкції щодо продовження лікування прописаними препаратами та терапевтичне імпульсне (10%) ультразвукове дослідження при 0.1 Вт/см2 протягом 10 хвилин, яке наноситься на шию. і вправи ROM шийного відділу.

 

Здійснювати

 

Ключове питання 25: Чи слід використовувати групові вправи проти навчання чи порад для працівників із постійним болем у шиї та плечах?

 

Резюме доказів. Ми об’єднали ключові питання щодо «Чи слід використовувати структуровані навчальні програми та програми вправ для лікування постійного болю в шиї та пов’язаних з ними розладів у працівників?» і «Чи слід використовувати вправи на робочому місці та поради щодо болю в шиї у працівників?» Один великий кластер RCT? (n = 537) Zebis et al.91 оцінили ефективність силового тренування на робочому місці в порівнянні з отриманням рекомендацій залишатися фізично активними при неспецифічній інтенсивності болю в шиї та плечах. Результати показали подібне зниження інтенсивності болю в шиї та плечах через 20 тижнів для програми вправ у порівнянні з рекомендаціями (Таблиця 14). Втручання складалося з 3 сеансів на тиждень, кожен тривалістю 20 хвилин, протягом до 20 тижнів (всього 60 сеансів).

 

Програма вправ на робочому місці складалася з високоінтенсивного силового тренування, заснованого на принципах прогресивного перевантаження, і включала зміцнення місцевих м’язів шиї та плечей за допомогою 4 різних вправ з гантелями та 1 вправи для м’язів-розгиначів зап’ястя. Більше 15% працівників, призначених до групи вправ на робочому місці, повідомили про незначні та тимчасові скарги. Група порівняння не повідомляла про жодних побічних ефектів.

 

Аналіз підгрупи92 первинного Zebis et al. Дослідження91 включало 131 жінку з базовим рейтингом болю в шиї щонайменше 30 мм VAS з 537 чоловіків і жінок. Результати віддали перевагу специфічним тренуванням з опором, а не поради залишатися активними при болю (VAS) через 4 тижні. Це дослідження не було включено, оскільки результати вже були враховані в первинному дослідженні.

 

Рекомендація: Працівникам із постійним болем у шиї та плечах ми пропонуємо змішані високоінтенсивні силові тренування під наглядом та без нагляду або лише поради. (Слабка рекомендація, докази середньої якості)

 

Примітка: Для зменшення інтенсивності болю 3 сеанси на тиждень, кожен тривалістю 20 хвилин, протягом 20-тижневого періоду. Вправа включає зміцнення. Ймовірно, потрібні додаткові ресурси для повного виконання вправ.

 

Структурована освіта пацієнтів

 

Ключове питання 26: Чи слід використовувати структуроване навчання пацієнтів проти програм фізичних вправ для стійких (N3 місяців) НАД у працівників?

 

Резюме доказів. Andersen та співавт.93 повідомили про клінічно значущі результати через 10 тижнів для болю в шиї та плечах, що припускає, що щотижня надсилається електронною поштою інформація про загальну поведінку здоров’я та програми вправ з відведення плеча мають подібну клінічну користь. Проте впровадження високоінтенсивних силових вправ на промислових робочих місцях (впровадження вправ у повсякденне життя та збільшення активного часу відпочинку) загалом підтримується.94,95 В іншому РКД зменшення болю було значно вищим, ніж у група отримує поради наодинці. 91 Висновки Zebis et al. 91 також включено до розділу цієї інструкції щодо вправ.

 

Група визначила помірну впевненість у клінічних даних з невеликими бажаними та небажаними ефектами втручання. Потрібні ресурси відносно невеликі, якщо припустити, що практикуючий лікар представляє освіту пацієнту. Позитивно вплине на несправедливість у здоров’ї, а втручання буде прийнятним для зацікавлених сторін і можливим для реалізації. Комісія вирішила не повторювати ці висновки в поточному розділі. Група вважала, що переваги збільшення частоти та інтенсивності режимів фізичних вправ не обмежуються тими, хто працює в промисловому середовищі, або будь-якою конкретною підгрупою населення, за винятком літніх людей.

 

Заходи з профілактики інвалідності на роботі

 

Ключові запитання 27-29: Чи слід застосовувати загартовування на робочому місці та загартовування на основі клініки для тривалого (N3 місяців) пов’язаного з роботою тендиніту ротаторної манжети? Чи слід застосовувати заходи із запобігання працездатності при постійному болі в шиї та плечах?�Чи слід застосовувати заходи профілактики працездатності для стійких (N3 місяців) симптомів верхніх кінцівок?

 

 

Резюме доказів. Розглядаючи докази заходів із запобігання інвалідності на роботі41, ГРН дійшла висновку, що баланс між бажаними та небажаними наслідками був «тісно збалансованим або невизначеним» для ключових питань 27-29. Як наслідок, рекомендаційна група не змогла сформулювати рекомендації щодо цих ключових питань, але, ймовірно, майбутні дослідження позитивно чи негативно підтримають різні види заходів із запобігання інвалідності.

 

Рекомендації щодо постійних (N3 місяців) класів I–III вправ WAD

 

Ключове питання 30: Чи слід використовувати загальні фізичні вправи під наглядом і поради проти лише порад для постійних (N3 місяців) класів I–II WAD?

 

Резюме доказів. У RCT Stewart et al. (2007)96 оцінювали ефективність лише 3 сеансів консультацій у порівнянні з 3 сеансами консультацій у поєднанні з 12 сеансами вправ протягом 6 тижнів на біль у шиї (NRS) та інвалідність (NDI) серед 134 пацієнтів із стійкою WAD I до II ступенів. Результати, представлені в таблиці 15, вказують на те, що контрольовані вправи з порадою настільки ж ефективні, як і лише поради в довгостроковій перспективі (12 місяців). Порада включала стандартизовану освіту, заспокоєння та заохочення відновити легку активність і складалася з 1 консультації та 2 наступних телефонних контактів. Однак якість доказів було знижено до низького на основі критеріїв SIGN (рандомізація та вимірювання результатів були «погано враховані») та малої кількості учасників і подій.45

 

У прагматичному дослідженні було призначено 172 пацієнтам із стійким WAD I-II ступенів для отримання комплексної 12-тижневої програми вправ (20 сеансів, включаючи техніку мануальної терапії в перший тиждень [без маніпуляцій] та когнітивну поведінкову терапію, яку проводили фізіотерапевти) або поради (1 сеанс і телефонна підтримка).97 Комплексна програма вправ не була ефективнішою, ніж лише поради щодо зменшення болю або інвалідності, хоча результати дають перевагу комплексній програмі фізіотерапевтичних вправ над порадою.

 

Група визначила низьку впевненість у доказах, з невеликими бажаними та небажаними ефектами та без серйозних побічних ефектів (5 пацієнтів, які отримували комплексну програму вправ, і 4 пацієнтів, які отримували консультацію, мали незначні транзиторні побічні явища). Загалом, комісія вирішила, що баланс між бажаними та небажаними наслідками, такими як витрати, є невизначеним, і необхідно більше доказів, перш ніж можна буде зробити рекомендацію.

 

У 20-тижневому кластерному RCT Gram et al. (2014)98 випадковим чином розподілив 351 офісного працівника до 2 навчальних груп, які отримували однакову загальну кількість запланованих вправ 3 рази на тиждень, причому 1 група контролювалася протягом усього періоду втручання, а інша отримувала мінімальний нагляд лише спочатку, а референтна група (без вправ ). Хоча результати вказували на те, що навчання під наглядом на робочому місці зменшило біль у шиї, результати не були клінічно значущими, і обидві навчальні групи покращилися незалежно від ступеня нагляду. Комісія вирішила не розглядати це дослідження при формулюванні рекомендації, оскільки фізичні вправи не порівнювали безпосередньо з порадами, і значні втрати для подальшого спостереження відбулися в групах. Хоча вправи під наглядом здаються корисними, витрати можуть бути високими. Однак, можливо, це можна пом’якшити, запропонувавши групове лікування, яке може підвищити дотримання та підзвітність групі, яка контролюється.

 

Рекомендація: Пацієнтам із стійкою (N3 місяців) ступенями I–II WAD ми пропонуємо контрольовані вправи з порадою чи порадою, виходячи з уподобань пацієнта та наявних ресурсів. (Слабка рекомендація, низька якість доказів)

 

Примітка: Для виконання вправ під керівництвом можуть знадобитися додаткові ресурси.

 

Мультимодальний догляд

 

Ключове питання 31: Чи слід використовувати мультимодальний догляд проти програми самоуправління для тривалого (N3 місяців) ІІ ступеня WAD?

 

Резюме доказів. Jull та співавт.99 повідомили про відсутність клінічно або статистично значущих результатів щодо болю та інвалідності через 10 тижнів. Вони припустили, що мультимодальний догляд (вправи, мобілізація, освіта та ергономічні поради) забезпечував подібні результати до програми самоуправління, заснованої на навчальному буклеті (механізм хлистового удару, запевнення в одужанні, залишатися активним, ергономічні поради, вправи). Догляд не включав високошвидкісні маніпуляції. Хоча це дослідження є специфічним для фізіотерапевтів, воно цілком входить до сфери діяльності мануальних терапевтів (мануальних терапевтів).

 

В одному іншому РКД, проведеному Джуллом та співавт., 100 оцінювалась ефективність мультидисциплінарного індивідуального лікування пацієнтів з гострими хлистами (b4 тижні після травми). Пацієнти, випадковим чином віднесені до прагматичного втручання (n = 49), могли отримувати ліки, включаючи опіоїдну анальгезію, мультимодальну фізіотерапію та психологію для лікування посттравматичного стресу протягом 10 тижнів. Через 8 або 6 місяців не було виявлено істотних відмінностей у частоті одужання (NDI ? 12%) між прагматичними групами та групами звичайного догляду. Не було покращення поточних показників неодужання через 6 місяців (63.6%, прагматичний догляд; 48.8%, звичайний догляд), що вказує на відсутність переваги від раннього мультипрофесійного втручання.

 

Панель визначила низьку впевненість у клінічних доказах із повідомленнями про незначні бажані та небажані ефекти. Проте для впровадження втручання були потрібні відносно невеликі витрати та ресурси. Електронна розповсюдження освітньої складової мультимодальної допомоги може зменшити несправедливість у здоров’ї. Цей варіант може бути прийнятним для клініцистів (за умови спільних підходів до допомоги), політиків і пацієнтів, і, ймовірно, його можливо реалізувати у звичайних умовах догляду. Загалом, баланс між бажаними та небажаними наслідками невизначений, і наразі жодних рекомендацій не дається. Подальші дослідження мають бути проведені в цій галузі та включати мультимодальний догляд, включаючи високошвидкісні процедури або маніпуляції.

 

Освіта

 

Ключове питання 32: Чи слід використовувати структуровану освіту пацієнтів проти порад для постійного (N3 місяців) WAD?

 

Резюме доказів. Стюарт та ін. (2007)96 повідомили про неклінічно значущі відмінності щодо болю та результатів інвалідності через 6 тижнів. Це дослідження показало, що додавання програми вправ на основі фізіотерапії до втручання структурованих консультацій забезпечило подібну клінічну користь, як і лише структурована освіта.

 

Комісія визначила низьку впевненість доказів із низькими бажаними та небажаними очікуваними ефектами. Основними скаргами були біль у м’язах, біль у колінах та біль у хребті з помірними головними болями.96 Невеликі ресурси, необхідні для втручання, можуть зменшити несправедливість щодо здоров’я, і цей варіант є прийнятним для зацікавлених сторін і можливим для застосування в більшості випадків.

 

Комісія визначила, що це ключове питання суттєво збігається з ключовим питанням 5, і вирішила дати 1 рекомендацію, що стосується обох тем.

 

Обговорення

 

Ця рекомендація, заснована на доказах, встановлює найкращу практику для лікування NAD і WAD, що виникли в результаті зіткнення з транспортним засобом або його погіршення, і оновлює 2 попередні рекомендації на подібні теми. стійкі (N24,25 місяців) NAD і WADs I-III ступенів. Він не охоплює лікування кістково-м’язової системи грудного відділу хребта або болю в грудній стінці.

 

Основними результатами, про які повідомлялося у вибраних дослідженнях, були інтенсивність болю в шиї та інвалідність. Хоча всі рекомендації, включені в цю настанову, засновані на РКД з низьким ризиком упередженості, загальна якість доказів, як правило, низька, враховуючи інші фактори, що враховуються GRADE, такі як неточність, і, отже, сила рекомендацій на даний момент слабка. Слабкі рекомендації означають, що клініцисти повинні приділяти більше часу процесу спільного прийняття рішень і переконатися, що інформований вибір відображає цінності та переваги пацієнта.56 Втручання, не описані в цьому керівництві, не можна рекомендувати для лікування пацієнтів з NAD або WAD. через відсутність доказів їх ефективності та безпеки (табл. 16).

 

Нещодавній систематичний огляд і метааналіз Wiangkham (2015)101 щодо ефективності консервативного лікування гострого WAD II ступеня включав 15 РКД, усі оцінені як високий ризик упередженості (n = 1676 учасників), у 9 країнах. Автори дійшли висновку, що консервативні втручання (неінвазивне лікування), включаючи активні мобілізаційні вправи, мануальні техніки, фізичні засоби, мультимодальну терапію, поведінкові підходи та освіту, як правило, є ефективними при нещодавно розпочатому WAD II ступеня для зменшення болю в середовищі. і в довгостроковій перспективі, а також для покращення ROM шийки матки в короткостроковій перспективі порівняно зі стандартним або контрольним втручанням.101 Хоча результати огляду Wiangkham загалом збігаються з результатами систематичних оглядів, які ми включили в цю настанову,24,25, об’єднання високого ризику упередженості та клінічно неоднорідних досліджень серйозно ставлять під сумнів достовірність цього останнього огляду.

 

Схожість та відмінності з рекомендаціями співпраці OPTIMA

 

По-перше, рекомендації щодо лікування незначних травм шиї були нещодавно опубліковані Міністерством фінансів Онтаріо у співпраці з OPTIMA Collaboration 20 та опубліковані як окрема рекомендація. 27 Вони розглянули ризики упередженості включених РКД з використанням критеріїв SIGN45 та рекомендацій, розроблених з використанням модифікованої системи OHTAC28 на основі 3 детермінант рішення1: загальна клінічна користь (докази ефективності та безпеки) 2 ; співвідношення ціни і якості (докази економічної ефективності, якщо є); і3 відповідність очікуваним соціальним та етичним цінностям. У поточній настанові ми використовували підхід GRADE, який, окрім врахування ризику упередженості включених РКД, враховує 4 інші фактори (неточність, непослідовність, непрямість, упередженість публікації), щоб оцінити довіру до оцінок ефекту (якість докази) для кожного результату.102 Через неточність оцінок у кількох РКД загальна якість прийнятних досліджень була визнана низькою. GRADE розглядає подібні детермінанти рішення як модифікований OHTAC для розробки рекомендацій при подальшому створенні загального рейтингу впевненості в оцінках ефекту для всіх результатів на основі тих результатів, які вважаються критичними для конкретної рекомендації.56 Відповідно, групу настанов було запропоновано враховуйте цю низьку якість доказів при оцінці «бажаних» наслідків. Коли переваги важливих результатів трохи переважали небажані наслідки втручання, була зроблена слабка рекомендація (тобто пропозиції щодо догляду). Ймовірно, це означає, що пацієнти розуміють наслідки вибору, який вони роблять, можливо, з використанням офіційного засобу допомоги у прийнятті рішень.56 Однак, якщо судження було «близько збалансованим або невизначеним», жодних рекомендацій не можна було б зробити.

 

По-друге, OPTIMA 20 рекомендував, щоб втручання надавалися лише відповідно до опублікованих доказів ефективності, включаючи параметри дозування, тривалості та частоти, і в межах найбільш відповідної фази. На ранньому етапі (0-3 місяці) наголос слід робити на вихованні, порадах, заспокоєнні, активності та заохоченні. Під час гострої фази медичних працівників слід заохочувати розглядати пильне очікування та клінічний моніторинг як терапевтичні варіанти, засновані на доказах. Для постраждалих, які потребують терапії, обмежені в часі та засновані на доказах втручання повинні застосовуватися на основі спільного прийняття рішень, підхід, який однаково застосовується до пацієнтів у персистуючій фазі (4-6 місяців). Незважаючи на використання дещо інших методів для отримання рекомендацій, 2 процеси загалом призвели до схожих рекомендацій.

 

По-третє, OPTIMA20 повідомила, що наступні втручання не рекомендуються для нещодавно виниклого НАД: лише структурована освіта пацієнтів (усна або письмова); напружено-контрнапружений або розслабляючий масаж; шийний комір; електроакупунктура (електрична стимуляція акупунктурних точок за допомогою акупунктурних голок або електротерапія, нанесена на шкіру), тема, яка не розглядається в наших рекомендаціях; електростимуляція м’язів; тепло (на базі клініки). Аналогічно для стійкої NAD, програми виключно під наглядом клініки зміцнюючі вправи з високими дозами, протинапруження або релаксаційний масаж, релаксаційна терапія для лікування болю або інвалідності, черезшкірна електрична стимуляція нервів (TENS), електростимуляція м’язів, імпульсна короткохвильова діатермія, Тепло (на базі клініки), електроакупунктура та ін’єкції ботулотоксину не рекомендуються. На противагу цьому, на основі RCT Zebis et al.91, поточна рекомендація пропонує пропонувати мультимодальний догляд та/або навчання пацієнтів промисловим працівникам із болем у шиї I-III ступенів. Хоча не можна очікувати, що структурована освіта пацієнтів, що використовується окремо, не принесе великих переваг для пацієнтів із болем у шиї, ця стратегія може бути корисною під час відновлення пацієнтів із стійким WAD, якщо використовується як додаткова терапія.40 Для постійного болю в шиї (I-II ступеня ), Gustavsson et al.80 повідомили, що мультимодальний догляд, що поєднує мануальну терапію (маніпуляції на хребті, мобілізація, масаж, витягування) і пасивні методи (тепло, TENS, фізичні вправи та/або ультразвук), зменшує інвалідність шиї. Однак слід зазначити, що попередні огляди не змогли зробити жодних остаточних висновків щодо ефективності TENS як ізольованого лікування гострого болю 103 або хронічного болю 104 у дорослих, а також про ефективність теплової терапії.105,106

 

Порівняння рекомендацій з 2 попередніми рекомендаціями з хіропрактики 24,25 показує, що мультимодальний підхід, що включає мануальну терапію, поради та фізичні вправи, залишається загальною рекомендованою стратегією вибору для лікування болю в шиї. Однак методи лікування, включені в рекомендовану мультимодальну допомогу, відрізнялися залежно від якості доказів, наявних на той час. У керівництві 2010 року щодо лікування WAD були розроблені рекомендації щодо лікування на основі низькоякісних доказів із 8 доступних РКД та 3 когортних досліджень.25 Загалом, рекомендації щодо нещодавнього та постійного WAD подібні (мультимодальний догляд, а також контрольовані фізичні вправи та мультидисциплінарний догляд, відповідно). . У рекомендаціях щодо болю в шиї 2014 року24 було розроблено 11 рекомендацій щодо лікування з 41 РКД. У поточній настанові розроблено 13 рекомендацій із 26 РКД з низьким ризиком упередженості. Відповідно до рекомендацій 2014 року24 щодо недавнього болю в шиї, поточні рекомендації пропонують пропонувати мультимодальну допомогу, включаючи мобілізацію, поради та вправи. У поточних рекомендаціях також пропонуються вправи на зміцнення та стабільність під наглядом. Подібно до рекомендацій 2014 року щодо постійного болю в шиї (I-II ступеня)24, поточні рекомендації пропонують пропонувати мультимодальний догляд, який складається з мануальної терапії (терапія маніпуляціями на хребті або мобілізація) та вправ. Тепер надано детальну інформацію про конкретні методи вправ, включаючи пропозиції щодо вправ під наглядом і без нагляду, силових вправ і групових вправ під наглядом, таких як програми вправ на робочому місці та йога під наглядом.

 

Побічні явища

 

У цьому керівництві спеціально не розглядалися докази побічних ефектів від лікування. Однак у огляді Wong et al.42 щодо мануальної терапії та пасивних методів 22 РКД з низьким ризиком упередженості розглядали ризик шкоди від консервативного лікування. Більшість небажаних явищ були від легкого до середнього ступеня тяжкості та тимчасові (переважно посилення скутості та болю у місці лікування, середня частота близько 30%). Серйозних нервово-судинних побічних явищ не повідомлялося. Інший огляд опублікованих РКД та проспективних когортних досліджень підтвердив, що близько половини людей, які отримували мануальну терапію, можуть очікувати незначних або помірних побічних ефектів після лікування, але ризик серйозних побічних явищ невеликий.107 Об’єднання даних РКД мануальної терапії частота побічних явищ вказує на те, що відносний ризик незначних або помірних побічних явищ був подібним для мануальної терапії та фізичних вправ, а також для фіктивних/пасивних/контрольних втручань.

 

Заохочується комплексний і спільний погляд на потреби пацієнта з болем і інвалідністю, орієнтований на пацієнта. 108,109 Хоча мануальні терапевти не несуть відповідальності за фармакологічне лікування, вони повинні мати достатні знання про фармакологічні засоби та їх побічні ефекти. Один відповідний RCT22 виявив, що домашні вправи та поради були такими ж ефективними, як і ліки (ацетамінофен, НПЗП, міорелаксанти та опіоїдні анальгетики) у короткостроковому зниженні болю та інвалідності у пацієнтів із гострим або підгострим болем у шиї I–II ступеня. Однак прийом ліків був пов’язаний з більш високим ризиком побічних явищ. Цікаво, що останні дані свідчать про те, що ацетамінофен не ефективний для лікування болю в попереку,110,111 і ефективність тривалої опіоїдної терапії для поліпшення хронічного болю та функції є невизначеною.64 Однак дозозалежний ризик серйозної шкоди пов’язаний з довготривале вживання опіоїдів (підвищений ризик передозування, зловживання опіоїдами та залежності, переломів, інфаркту міокарда та використання ліків для лікування сексуальної дисфункції).64 Ризик ненавмисної травми від передозування опіоїдів виявляється особливо важливим у перші 2 тижні після ініціювання препаратів тривалої дії.112,113

 

Рекомендації

 

I. Зацікавлені сторони

 

Вибір постачальника послуг. Ряд медичних працівників (хіропрактики, терапевти загальної практики, фізіотерапевти, зареєстровані масажисти та остеопати) надають догляд за NAD та WADs.108,114 З огляду на рівень навичок, необхідних для проведення мануальної терапії, включаючи спинальну маніпулятивну терапію та інші форми лікування (наприклад, призначення специфічних фізичних вправ) і на основі індивідуальних уподобань пацієнта, маніпуляції з шийним відділом хребта як частина мультимодальної допомоги повинні виконувати належним чином підготовлені ліцензовані фахівці. 115

 

II. Практики

 

Рекомендації з передового досвіду – первинна оцінка та моніторинг.

 

Ця рекомендація спеціально стосується лікування NAD і WAD I-III ступенів. Важливо, що наша група підтримує наступні 5 найкращих рекомендацій щодо догляду за пацієнтами, викладених у настанові OPTIMA27: клініцисти повинні виключити основні структурні або інші патологічні стани як причину розладів, пов’язаних з болем у шиї, перш ніж класифікувати їх як I, II або III1 ступеня. ; оцінити прогностичні фактори відстроченого одужання2; навчати та запевняти пацієнтів щодо доброякісного та самообмеженого характеру типового перебігу NAD I–III ступенів та важливості збереження активності та руху3; направляти пацієнтів із погіршенням симптомів та тих, у кого з’являються нові фізичні чи психологічні симптоми, для подальшої оцінки в будь-який час під час їхнього догляду; і4 повторно оцінювати пацієнта під час кожного відвідування, щоб визначити, чи необхідний додатковий догляд, чи стан погіршується, чи пацієнт одужав. Пацієнти, які повідомляють про значне одужання, повинні бути виписані. Подібні рекомендації були сформульовані робочою групою з питань болю в шиї5 і в попередніх посібниках для практиків щодо лікування WAD і NAD хіропрактиками.116

 

Переваги фізичної активності та самоуправління. Навчання пацієнтів перевагам фізичної активності та участі в догляді за ними стало стандартом надання допомоги на міжнародному рівні. Незважаючи на переваги лікувальної фізкультури для лікування хронічного болю в шиї та вагомі докази підтримки регулярної фізичної активності для зменшення супутніх захворювань, медичні працівники не можуть регулярно призначати їх пацієнтам. дотримуватись практичних рекомендацій і не пов’язані зі ступенем ураження пацієнта.117 З боку пацієнта дотримання призначених програм фізичних вправ часто низьке. 120

 

Заохочення фізичної активності, включаючи фізичні вправи, є лікуванням першої лінії, яке вважається важливим у профілактиці та лікуванні скелетно-м’язового болю та супутніх супутніх захворювань (наприклад, ішемічної хвороби серця, діабету 2 типу та депресії).123-126 Для меншості пацієнтам із хронічним болем у хребті доречними є медичні втручання та фармакологічні методи лікування; і в меншій кількості випадків може бути показано мультидисциплінарне лікування болю або хірургічне втручання. 118

 

Люди з скелетно-м’язовим болем часто ведуть малорухливий спосіб життя. На жаль, фізична бездіяльність пов’язана з важливими негативними наслідками для здоров’я, включаючи підвищення ризику ішемічної хвороби серця, діабету 2 типу, раку молочної залози та товстої кишки, а також скорочення тривалості життя загалом.127 Всесвітня організація охорони здоров’я128 надала чіткі вказівки щодо фізичної активності для здоров’я. для дітей, дорослих і літніх. Крім того, нещодавні дослідження показують, що пацієнти з WAD з високим рівнем пасивних стратегій подолання стану мають повільніше відновлення болю та інвалідності.129 Стратегії підтримки самоконтролю (SMS), спрямовані на збільшення фізичної активності, і активні стратегії подолання є ключовими для ефективного лікування болю в хребті та супутні супутні захворювання. 124,125,130-134 CCGI розробила втручання на основі теорії перекладу знань (KT), націленого на визначені бар'єри для зміни професійної поведінки, щоб збільшити сприйняття стратегій SMS серед канадських мануальних терапевтів.135 Інтерв'ю клініцистів визначили 9 теоретичних областей як ймовірно релевантних (тобто фактори, що сприймаються впливати на використання мультимодальної допомоги для лікування неспецифічного болю в шиї).135 Втручання, що включає вебінар та навчальний модуль з короткого планування дій, є високоструктурованою стратегією SMS, яка дозволяє досягти цілей, орієнтованих на пацієнта136, і проходить пілотне випробування серед канадців. хіропрактики (триває пілотне випробування).137 Медичним працівникам рекомендується проводити періодичну клінічну переоцінку та стежити за прогресом пацієнтом стратегій самоконтролю, уникаючи залежності від пасивного лікування.

 

 

 

 

III. Дослідження

 

Загалом, якість досліджень щодо консервативного лікування NAD та WADs залишається низькою, що частково пояснює, що лише слабкі рекомендації можуть бути сформульовані для клінічної практики. Крім того, звітність РКД залишається неоптимальною. 138 Попередні рекомендації щодо покращення якості досліджень все ще застосовуються.24,25 Майбутні дослідження мають бути спрямовані на прояснення ролі маніпуляційної терапії хребта окремо або як частини мультимодальної допомоги для лікування нещодавнього болю в шиї та мають відповідну частоту та тривалість лікування. - вгору. Наприклад, велика кількість відвідувань пацієнтів до відділень невідкладної допомоги щороку пов’язана з гострим болем у шиї та руках, спричиненим WAD.14,139 Невелике РКД показало, що маніпуляції з шийним відділом хребта є розумною альтернативою внутрішньом’язовому введенню НПЗП для негайного полегшення болю у цих пацієнтів. 63 Однак невеликий розмір вибірки, порівняння одного сеансу маніпуляції на хребті з ін’єкцією НПЗП та 1-денне спостереження не були репрезентативними для клінічної практики.

 

Було опубліковано кілька недавніх адекватно контрольованих високоякісних досліджень хіропрактики при НАД. Крім того, дослідження, включені в огляди, не оцінювали максимальну терапевтичну користь (тобто найкращу дозування для лікування, що оцінюється). Добре сплановані клінічні випробування з достатньою кількістю учасників, довгострокове лікування та періоди спостереження необхідні, щоб підвищити довіру до рекомендацій і розширити наше розуміння ефективного та економічно ефективного консервативного лікування та маніпуляцій на хребті для ведення пацієнтів з НАД і ВАД.

 

План розповсюдження та впровадження. Практика, заснована на доказах, має на меті покращити прийняття клінічних рішень та догляд за пацієнтами.140,141 При дотриманні CPG мають потенціал для покращення результатів здоров’я та ефективності системи охорони здоров’я.142–144 Проте низька прихильність до CPG була відзначена в усіх сферах охорони здоров’я. секторах145 та в лікуванні захворювань опорно-рухового апарату, включаючи NAD та WADs.77,101,102 Такі прогалини сприяють широким географічним відмінностям у використанні та якості медичних послуг. 146

 

Зусилля подолати розрив «дослідницька практика» призвели до зростання інтересу до KT.145,147 Переклад знань визначається як обмін, синтез та етично обґрунтоване застосування знань для покращення здоров’я та надання більш ефективних медичних послуг. 148 Переклад знань спрямований на подолання розриву між дослідженнями та практикою та покращення результатів пацієнтів шляхом сприяння інтеграції та обміну дослідженнями та знаннями, заснованими на доказах, у клінічну практику.

 

Щоб підготуватися до впровадження настанови, ми розглянули Контрольний список 149 для планування впровадження настанов, а також доступні стратегії та підтверджуючі докази141,150 для підвищення рівня сприйняття настанов. Незважаючи на те, що вплив КТ, як правило, незначний, вони, ймовірно, важливі на рівні здоров’я населення.37

 

Щоб підвищити обізнаність, професійні організації хіропрактики заохочуються інформувати своїх членів про нові вказівки та інструменти CCGI, які легко доступні на нашому веб-сайті (www. chiroguidelines.org). Структура інструментів впровадження настанов була використана для уточнення цілей інструментів; визначити кінцевих користувачів і контекст і налаштування, де будуть використовуватися інструменти; надати інструкцію із застосування; і опишіть методи розробки інструментів і відповідних доказів, а також оцінки інструментів.151 Інструменти впровадження, розроблені для підвищення рівня сприйняття настанов, включають роздаткові матеріали для практикуючих лікарів і пацієнтів (рис. 8, додаток 7); алгоритми (рис. 6 і 7), вебінари, відео та навчальні модулі (www.cmcc. ca/CE); контрольні списки пунктів надання медичної допомоги; і нагадування про стан здоров'я.152-154 CCGI створила мережу лідерів громадської думки по всій Канаді (www.chiroguidelines.org). На основі успішних зусиль із впровадження рекомендацій WAD в Австралії з використанням лідерів думок серед регульованих фізіотерапевтів, мануальних терапевтів та остеопатів 155, CCGI планує серію досліджень щодо впровадження серед канадських мануальних терапевтів.137 Ми також проведемо пілотну роботу в рамках дослідницьких мереж, заснованих на практиці хіропрактики. 156 Використання рекомендацій щодо моніторингу в хіропрактикі є складним, оскільки використання електронних медичних карт для регулярного збору інформації про клінічну практику не є поширеним у Канаді, а ті, хто використовує електронні медичні картки, часто збирають різні показники. 157 Тим не менш, частота завантажень (розміщення рекомендацій щодо відкритого доступу на веб-сайті CCGI) та кількість зареєстрованих учасників та завершення освітніх онлайн-матеріалів (вебінар, відео та навчальний модуль) буде відслідковуватися щомісяця як допоміжні заходи щодо сприйняття настанов.

 

Оновлення керівництва

 

Методи оновлення настанови будуть наступними: 1) моніторинг змін у доказах, доступних втручань, важливості та цінності результатів, наявних ресурсах або релевантності рекомендацій для клініцистів (обмежений систематичний пошук літератури щороку протягом 3-5 років та опитування експертам у галузі щорічно): 2) оцінка необхідності оновлення (актуальність нових доказів чи інших змін, тип та обсяг оновлення); і 3) повідомити про процес, ресурси та терміни Консультативному комітету з рекомендацій CCGI, який надасть рекомендацію Керівному комітету настанов для прийняття рішення щодо оновлення та планування процесу.158-163

 

Сильні сторони та обмеження

 

Недоліки цієї рекомендації включають низьку кількість та якість підтверджуючих доказів, знайдених під час обшуків. Більшість приниження доказів, що підтверджують результати, відбулося через неточність. Крім того, наш оновлений пошук опублікованих звітів включав 2 бази даних (Medline і Cochrane Central Register of Controlled Trials), але обмежувався опублікованими англійською мовою звітами, які, можливо, виключали деякі відповідні дослідження. Однак це малоймовірне джерело упередженості.164,165 Якісні дослідження, які досліджували життєвий досвід пацієнтів, не були включені. Таким чином, у цьому огляді не можна прокоментувати, як пацієнти оцінили та відчули свій вплив на мануальну терапію або пасивні фізичні методи. Незважаючи на те, що склад рекомендаційної комісії був різноманітним, з досвідченими методологами, експертами-клініками, а також представниками зацікавлених сторін і пацієнтів, лише 1 член був з іншої медичної дисципліни (фізіотерапевт). Сфера застосування цього керівництва була зосереджена на вибраних результатах, таких як біль і інвалідність, хоча включені дослідження оцінювали кілька додаткових результатів.

 

Висновок

 

Цей CPG замінює оригінальні (2005) і переглянуті (2014) рекомендації щодо болю в шиї, а також рекомендації 2010 року, пов’язані з хлистами, розроблені Канадською асоціацією хіропрактиків (CCA); Канадська федерація рад з регулювання та акредитації хіропрактики (CFCREAB).

 

Люди повинні отримувати допомогу на основі терапевтичних можливостей, заснованих на доказах. Виходячи з переваг пацієнта та наявних ресурсів, змішаний мультимодальний підхід, що включає мануальну терапію та поради щодо самоконтролю та фізичних вправ (під наглядом/без нагляду або вдома), може бути ефективною стратегією лікування нещодавно виниклого та стійкого NAD та WAD ступеня I. до III. Необхідно регулярно контролювати прогрес на предмет користі, зокрема на основі полегшення болю та зниження працездатності.

 

Джерела фінансування та конфлікти інтересів

 

Кошти надані Канадським фондом хіропрактики. Погляди фінансового органу не вплинули на зміст настанови. Про конфлікт інтересів у цьому дослідженні не повідомлялося.

 

Відмова від відповідальності

 

Рекомендації, засновані на доказах, опубліковані CCGI, включають рекомендації, призначені для оптимізації догляду за пацієнтами, які ґрунтуються на систематичному огляді доказів та оцінці користі та шкоди альтернативних варіантів лікування.21 Настанови призначені для прийняття клінічних рішень, не є директивним за своєю природою і не замінює професійну хіропрактику чи пораду, до якої завжди слід звертатися при будь-якому конкретному стані. Крім того, рекомендації можуть бути неповними або точними, оскільки нові дослідження, які були опубліковані занадто пізно в процесі розробки настанови або після публікації, не включені в жодне конкретне керівництво до його розповсюдження. CCGI та члени її робочої групи, виконавчий комітет та зацікавлені сторони ("Сторони CCGI") відмовляються від будь-якої відповідальності за точність або повноту керівництва, а також відмовляються від усіх гарантій, явних або неявних. Користувачів рекомендацій закликають шукати новішу інформацію, яка може вплинути на рекомендації з діагностики та/або лікування, що містяться в настанові. Сторони CCGI також відмовляються від будь-якої відповідальності за будь-які збитки (включаючи, без обмежень, прямі, непрямі, випадкові, штрафні чи непрямі збитки), що виникають внаслідок використання, неможливості використання або результатів використання керівництва, будь-яких посилань використані в керівництві, або матеріали, інформація чи процедури, що містяться в настанові, на основі будь-якої правової теорії, а також на те, чи була інформація про можливість такої шкоди.

 

Завдяки комплексному та систематичному огляду літератури, CPG, засновані на доказах, включають дані з існуючої рецензованої літератури. Ця література відповідає заздалегідь визначеним критеріям включення до питання клінічного дослідження, яке CCGI вважає на момент публікації найкращим наявним доказом для цілей загальної клінічної інформації. Ці докази різної якості, ніж оригінальні дослідження різної методологічної суворості. CCGI рекомендує, щоб показники ефективності для покращення якості, відшкодування на основі ефективності та публічної звітності повинні базуватися на ретельно розроблених рекомендаціях.

 

Інформація про внесок

 

Ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27836071

 

практичне застосування

 

• Мультимодальний підхід, що включає мануальну терапію, поради щодо самолікування та фізичні вправи, може бути ефективною стратегією лікування нещодавно виниклого і постійного болю в шиї та розладів, пов’язаних із хлистами.

 

Подяки

 

Ми дякуємо таким людям за їхній внесок у цю роботу: д-р Джон Ріва, округ Колумбія, спостерігач; Хізер Оуенс, координатор дослідження, коректура; Кемерон Макалпайн (директор з комунікацій та маркетингу Асоціації хіропрактиків Онтаріо) за допомогу у виготовленні супровідного документа, призначеного для пацієнтів з НАД; члени комісії з рекомендацій, які працювали в консенсусній групі Delphi, які зробили цей проект можливим, щедро пожертвувавши свій досвід та клінічні висновки.

 

Додатки та інша інформація

 

Ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27836071

 

На закінчення, розлади, пов’язані з хлистами, можуть спричинити пошкодження складних структур шийного відділу хребта або шиї, оскільки сама сила удару може розширити м’які тканини за межі їхнього природного діапазону руху. Багато медичних працівників можуть безпечно та ефективно лікувати хлистову травму, а також інші травми внаслідок автомобільної аварії. Результати наведеної вище статті демонструють, що мультимодальний підхід, що включає мануальну терапію, поради щодо самолікування та фізичні вправи, може бути ефективною стратегією лікування як нещодавно виниклого, так і постійного болю в шиї, спричиненого розладами, пов’язаними з хлистами.�Інформація з посиланням на National National. Центр біотехнологічної інформації (NCBI). Обсяг нашої інформації обмежений хіропрактикою, а також травмами та станами хребта. Щоб обговорити тему, зверніться до доктора Хіменеса або зв’яжіться з нами за адресою 915-850-0900 .

 

Куратор доктор Алекс Хіменес

 

 

Додаткові теми: Біль у спині

 

Згідно зі статистикою, приблизно 80% людей відчувають симптоми болю в спині хоча б один раз протягом життя. Біль у спині є поширеною скаргою, яка може виникнути через різноманітні травми та/або умови. Часто природна дегенерація хребта з віком може викликати біль у спині. Гнійні диски виникають, коли м’який гелеподібний центр міжхребцевого диска проштовхує розрив в навколишньому зовнішньому кільці хряща, стискаючи та дратуючи нервові корінці. Грижі диска найчастіше виникають уздовж нижньої частини спини або поперекового відділу хребта, але вони також можуть виникати вздовж шийного відділу хребта або шиї. Ураження нервів у нижній частині спини внаслідок травми та/або погіршення стану може призвести до симптомів ішіасу.

 

ДОДАТКО ВАЖЛИВА ТЕМА: Лікування болю в шиї Ель-Пасо, Техас Мануальний терапевт

 

 

БІЛЬШЕ ТЕМ: ДОДАТКОВО: Ель-Пасо, Техас | Спортсмени