Хребет складається з кісток, які називаються хребцями, а спинний мозок проходить через спинномозковий канал у центрі. Канап складається з нервів. Ці нервові корінці відриваються від канатика і рухаються між хребцями в різні частини тіла. Коли ці нервові корінці затискаються або пошкоджуються, наступні симптоми відомі як радикулопатія. Ель-Пасо, Техас. Мануальний терапевт, доктор Олександр Хіменес ламається�радикулопатії,� разом зі своїми причини, симптоми та лікування.

• Защемлення нерва може виникнути в різних областях хребта (шийний, грудний або поперековий).
• Поширеними причинами є звуження отвору, де виходять нервові корінці, що може бути наслідком стеноз, кісткові шпори, грижа диска та інші стани.
• Симптоми різноманітні, але часто включають біль, слабкість, оніміння і поколювання.
• Симптоми можна впоратися з нехірургічним лікуванням, але мінімальне хірургічне втручання також може допомогти.

Радикулопатія

Поширеність і патогенез

• Грижу диска можна визначити як грижа пульпозного ядра через волокна фіброзного кільця.
• Більшість розривів диска відбувається протягом третього та четвертого десятиліть життя, коли пульпозне ядро ​​ще драглисте.
• Найімовірніший час доби, пов’язаний із збільшенням сили на диск, — ранок.
• У поперековій області перфорації зазвичай виникають через дефект трохи латерально від задньої серединної лінії, де задня поздовжня зв’язка найслабша.

Епідемологія

Поперековий відділ хребта:

• Симптоматична грижа диска поперекового відділу виникає протягом приблизно життя 2% загального населення.
• приблизно 80% населення відчуватиме значний біль у спині під час грижі міжхребцевого диска.
• Групи з найбільшим ризиком грижі міжхребцевих дисків - це молоді люди (середній вік 35 років)
• Правда ішемічна хвороба насправді розвивається тільки в 35% пацієнтів з грижами диска.
• Не рідко ішіас розвивається через 6-10 років після появи болю в попереку.
• Період локалізованого болю в спині може відповідати повторному пошкодженню кільцевих волокон, що подразнює синувертебральний нерв, але не призводить до грижі диска.

Епідемологія

Шийний відділ хребта:

• Середньорічна частота шийних радикулопатій становить менше 0.1 на 1000 осіб.
• Чисті грижі м’якого диска зустрічаються рідше, ніж аномалії твердого диска (спондильоз), як причина корінцевого болю в руці.
• У дослідженні 395 пацієнтів з аномаліями нервових корінців радікулопатії виникли в шийному та поперековому відділах хребта у 93 %) і 302 %), відповідно.

патогенез

• Зміни біомеханіки та біохімії міжхребцевих дисків з часом негативно впливають на функцію диска.
• Диск менш здатний працювати як прокладка між тілами хребців або як універсальний суглоб.

Патогенез – ПОперековий відділ Хребта

• Двома найпоширенішими рівнями грижі диска є L4-L5 і L5-S1, які враховують 98% ураження; патологія може виникати на L2-L3 і L3-L4, але зустрічається відносно рідко.
  У цілому, 90% гриж дисків знаходяться на рівнях L4-L5 і L5-S1.
• Грижі диска на L5-S1 зазвичай шкодять першому крижовому нервовому корінцю, ураження на рівні L4-L5 найчастіше стискає п'ятий поперековий корінець, а грижа на L3-L4 частіше охоплює четвертий поперековий корінець.

• Грижа диска також може розвинутися у літніх пацієнтів.
• Тканина диска, яка викликає компресію у пацієнтів літнього віку, складається з фіброзного кільця та частин хрящової кінцевої пластинки (твердого диска).
  Від тіла хребця відривається хрящ.
• Розв’язання деяких компресійних впливів на нервові структури вимагає резорбції пульпозного ядра.

• Резорбція диска є частиною природного процесу загоєння, пов’язаного з грижею диска.
• Посилена здатність розсмоктувати диски має потенціал для більш швидкого усунення клінічних симптомів.
• Резорбція матеріалу грижі міжхребцевого диска пов’язана з значним збільшенням інфільтрації макрофагів і продукцією матриксних металопротеїназ (ММП) 3 і 7.
• Нерліх і його співробітники виявили походження фагоцитарних клітин у дегенерованих міжхребцевих дисках.
• Дослідження виявило клітини, які є трансформованими локальними клітинами, а не вторгшеними макрофагами.
• Дегенеративні диски містять клітини, які сприяють їх подальшому розчиненню.

Патогенез – ШИЙНИЙ Хребет

• На початку 1940-х років з'явилася низка повідомлень, в яких описувалась грижа міжхребцевих дисків шийного відділу з радикулопатіями.
• Існує пряма кореляція між анатомією шийного відділу хребта та локалізацією та патофізіологією ураження диска.

• Вісім шийних нервових корінців виходять через міжхребцеві отвори, які облямовані передньо-медіально міжхребцевим диском, а ззаду — зигапофізарним суглобом.
• Отвір найбільші на C2-C3 і зменшуються в розмірі до C6-C7.
• Нервовий корінець займає 25% до 33% від обсягу отвору.
• Корінь C1 виходить між потилицею і атлантом (C1)
• Усі нижні корінці виходять вище відповідних шийних хребців (корінь С6 у проміжку С5-С6), за винятком С8, який виходить між С7 та Т1.
• Диференційна швидкість росту впливає на взаємозв’язок спинного мозку, нервових корінців і шийного відділу хребта.

• Більшість гострих гриж міжхребцевого диска виникають заднебоково і у пацієнтів приблизно на четвертому десятилітті життя, коли ядро ​​ще драглисте.
• Найпоширенішими ділянками гриж дисків є C6-C7 і C5-C6.
• Грижі диска C7-T1 і C3-C4 зустрічаються нечасто (менше 15 %).
• Грижа диска C2-C3 зустрічається рідко.
• Пацієнти з протрузіями верхнього шийного диска в області C2-C3 мають симптоми, які включають субпотиличний біль, втрату спритності рук і парестезії над обличчям і односторонньою рукою.
• На відміну від поперекової грижі міжхребцевих дисків, грижі міжхребцевих дисків шийного відділу можуть викликати мієлопатію на додаток до корінцевого болю через анатомію спинного мозку в шийному відділі.
• Нековертебральні виступи відіграють певну роль у локалізації матеріалу дисків, що розірвалися.
• Нековертебральний суглоб має тенденцію направляти екструдований диск медіально, де також може виникнути компресія канатика.

• Грижі диска зазвичай вражають нервовий корінець, пронумерований найбільш каудально для даного рівня диска; наприклад, диск С3-С4 вражає четвертий шийний нервовий корінець; C4-C5, корінець п'ятого шийного нерва; C5 � C6, шостий корінець шийного нерва; C6 - C7, корінець сьомого шийного нерва; і C7 - T1, восьмий шийний нервовий корінець.

• Не кожна грижа диска є симптоматичною.
• Розвиток симптомів залежить від резервної здатності хребетного каналу, наявності запалення, розміру грижі та наявності супутнього захворювання, такого як утворення остеофітів.
• При розриві диска випинання ядерного матеріалу призводить до напруги кільцевих волокон і здавлення твердої оболонки або нервового корінця, що викликає біль.
• Важливим також є менший розмір сагітального діаметра, кісткового шийного відділу хребта.
• Особи, у яких грижа міжхребцевого диска шийного відділу спричиняє рухову дисфункцію, мають ускладнення грижі міжхребцевого диска шийного відділу, якщо хребетний канал стенозуючий.

Клінічний анамнез – ПОперековий відділ Хребта

• Клінічно головною скаргою пацієнта є різкий колючий біль.
• У багатьох випадках в анамнезі можуть спостерігатися періодичні епізоди локалізованого болю в попереку.
• Біль не тільки в спині, але і іррадіює вниз по нозі в анатомічному розподілі ураженого нервового корінця.
• Зазвичай він описується як глибокий і гострий і прогресуючий зверху вниз в ураженій нозі.
• Його початок може бути підступним або раптовим і пов’язаний з відчуттям розриву або тріскання хребта.
• Іноді, коли розвивається радикуліт, біль у спині може зникати, тому що після розриву кільця він може більше не перебувати під напругою.
• Грижа диска виникає при раптових фізичних зусиллях при згинанні або повороті тулуба.
• Іноді у пацієнтів з грижею диска L4-L5 виникає біль у паху. У дослідженні 512 пацієнтів з поперековим диском, 4.1% був біль у паху.
• Нарешті, ішемічна хвороба може відрізнятися за інтенсивністю; це може бути настільки серйозним, що пацієнти не зможуть пересуватися, і вони відчуватимуть, що їх спина «заблокована».
• З іншого боку, біль може обмежуватися тупою болем, яка посилюється під час руху.
• Біль посилюється в зігнутому положенні і зменшується при розгинанні поперекового відділу хребта.
• Характерно, що хворі с грижі диски посилення болю при сидінні, водінні автомобіля, ходьбі, лежанні, чханні або напруженні.

Клінічний анамнез – ШИЙНИЙ Хребет

• Основною скаргою пацієнта є біль у руках, а не в шиї.
• Біль часто сприймається як починається в області шиї, а потім іррадіює від цієї точки вниз до плеча, руки і передпліччя і зазвичай в кисть.
• Початок корінцевого болю часто є поступовим, хоча він може бути раптовим і виникати в поєднанні з відчуттям сльозотечі або тріскання.
• З плином часу сила болю в руці явно перевищує біль у шиї або плечі.
• Біль у руці також може бути різної інтенсивності і виключати будь-яке використання руки; він може варіюватися від сильного болю до тупого, судомного болю в м’язах рук.
• Біль зазвичай настільки сильний, щоб прокидати пацієнта вночі.
• Крім того, пацієнт може скаржитися на супутні головні болі, а також на м’язовий спазм, який може іррадіювати від шийного відділу хребта до нижньої частини лопатки.
• Біль також може іррадіювати в груди і імітувати стенокардію (псевдоангіну) або в груди.
• Такі симптоми, як біль у спині, біль у ногах, слабкість ніг, порушення ходи або нетримання сечі, свідчать про компресію спинного мозку (мієлопатія).

Фізичний огляд – ПОперековий відділ хребта

• Фізичне обстеження продемонструє зменшення діапазону рухів у попереково-крижовому відділі хребта, і пацієнти можуть рухатися в бік, намагаючись нахилитися вперед.
• Сторона грижі диска зазвичай відповідає розташуванню сколіотичного списку.
• Однак конкретний рівень або ступінь грижі не корелює зі ступенем переліку.
• Під час пересування хворі ходять з анталгічна хода в якому вони тримають уражену ногу зігнутою так, щоб якомога менше навантаження на кінцівку.

• Неврологічний огляд:

• Неврологічне обстеження є дуже важливим і може дати об’єктивні ознаки стиснення нервового корінця (ми повинні оцінити рефлекс, силу м’язів і чутливість пацієнта).
• Крім того, нервовий дефіцит може мати незначне тимчасове значення, оскільки він може бути пов’язаний з попереднім нападом на іншому рівні.
• Компресія окремих спинномозкових нервових корінців призводить до змін у моторній, сенсорній і рефлекторній функції.
• Коли перший крижовий корінь стискається, у пацієнта може бути слабкість ікроножної кістки і він не може багаторазово підніматися на пальцях цієї стопи.
• Може спостерігатися атрофія гомілки, а гомілковостопний (ахіллов) рефлекс часто знижений або відсутній.
• Втрата чутливості, якщо є, зазвичай обмежується задньою стороною гомілки та бічної сторони стопи.

• Залучення п'ятого поперекового нервового корінця може призвести до слабкості розгинання великого пальця стопи і, в деяких випадках, до слабкості розгиначів і тильних згиначів стопи.
• Дефіцит чутливості може з’явитися на передній частині гомілки та на тильній стороні стопи аж до великого пальця.

• При здавленні четвертого поперекового нервового корінця уражається чотириголовий м’яз; пацієнт може відзначити слабкість у розгинанні коліна, що часто пов’язано з нестабільністю.
• Може відзначатися атрофія мускулатури стегна. Втрата чутливості може бути помітною на передньомедіальній стороні стегна, а сухожильний рефлекс колінної чашечки може бути знижений.

 

• Чутливість нервового корінця можна викликати будь-яким методом, який створює напругу.
• Тест з підняттям прямих ніг (SLR) є одним з найбільш поширених.
• Цей тест проводиться в положенні пацієнта лежачи.

Фізичне обстеження – ШИЙНИЙ Хребет

Неврологічний огляд:

• Неврологічне обстеження, яке показує відхилення, є найбільш корисним аспектом діагностичної роботи, хоча обстеження може залишатися нормальним, незважаючи на хронічну корінцеву картину.
• Наявність атрофії допомагає задокументувати локалізацію ураження, а також його хронічність.
• Наявність суб’єктивних сенсорних змін часто важко інтерпретувати і вимагає, щоб пацієнт був узгодженим і співпрацюючим, щоб мати клінічну цінність.

• При здавленні третього корінця шийки матки не можна виявити рефлекторних змін і моторної слабкості.
• Біль іррадіює в задню частину шиї і в сторону соскоподібного відростка і ушної раковини.
• Залучення четвертого шийного нерва не призводить до легковиявлених рефлекторних змін або моторної слабкості.
• Біль віддає в задню частину шиї та верхню частину лопатки.
• Іноді біль віддає в передню грудну стінку.
• Біль часто посилюється при розгинанні шиї.
• На відміну від третього та четвертого шийних нервових корінців, п’ятий-восьмий шийні нервові корінці мають рухові функції.
• Компресія корінця п’ятого шийного нерва характеризується слабкістю відведення плеча, зазвичай вище 90 градусів, і слабкістю розгинання плеча.
• Рефлекси біцепса часто пригнічені, і біль віддає від шиї до верхньої частини плеча.
• Зниження чутливості часто відзначається в латеральній частині дельтоподібної кістки, яка представляє автономну область пахвового нерва.

• Залучення шостого корінця шийного нерва викликає слабкість двоголових м’язів, а також зниження плече-променевого рефлексу.
• Біль знову іррадіює від шиї вниз по бічній стороні руки і передпліччя до променевої сторони кисті (вказівний, довгий і великий палець).
• Іноді оніміння виникає в області кінчика вказівного пальця, автономної області шостого шийного нервового корінця.

• Стиснення корінця сьомого шийного нерва викликає рефлекторні зміни в пробі ривка триголового м’яза з пов’язаною втратою сили триголових м’язів, які розгинають лікоть.
• Біль від цього ураження іррадіює від бічної сторони шиї вниз посередині області до середнього пальця.
• Сенсорні зміни часто відбуваються в кінчику середнього пальця, автономній зоні для сьомого нерва.
• Пацієнти також повинні бути обстежені на наявність крила лопатки, що може виникнути при радикулопатіях С6 або С7.

• Нарешті, ураження 7-го шийного нерва грижею диска C1-TXNUMX викликає значну слабкість внутрішньої мускулатури кисті.
• Таке залучення може призвести до швидкої атрофії міжкісткових м’язів через невеликий розмір цих м’язів.
• Втрата interossei призводить до значної втрати тонких рухів рук.
• Жодних рефлексів легко знайти, хоча рефлекс згинача зап’ястя ліктьової кістки може бути зниженим.
• Корінцевий біль від XNUMX-го шийного нерва віддає до ліктьової межі кисті, безіменного та мізинця.
• Кінчик мізинця часто демонструє зниження чутливості.

• Корінцевий біль, що виникає внаслідок грижі шийного диска, можна полегшити шляхом відведення ураженої руки.
• Хоча ці ознаки є корисними, якщо вони присутні, сама їх відсутність не виключає ураження нервового корінця.

Дані лабораторії

• Лабораторний медичний скринінг (аналіз крові, хімічні панелі, швидкість осідання еритроцитів [ШОЕ]) є нормальними у пацієнтів з грижею міжхребцевого диска.

• Електродіагностичне тестування

• Електроміографія (ЕМГ) є електронним розширенням фізичного обстеження.
• Основне використання ЕМГ – діагностика радикулопатій у випадках сумнівного неврологічного походження.
• Результати ЕМГ можуть бути позитивними у пацієнтів із ураженням нервового корінця.

Рентгенологічна оцінка – ПОперековий відділ хребта

• Прості рентгенівські промені можуть бути цілком нормальними для пацієнта з ознаками та симптомами ураження нервового корінця.

• Комп'ютерна томографія

• Рентгенографічна оцінка за допомогою КТ може продемонструвати випинання диска, але може не корелювати з рівнем пошкодження нерва.

• Магнітно-резонансна томографія

• МРТ також дозволяє візуалізувати м’які тканини, включаючи диски в поперековому відділі хребта.
• Грижу міжхребцевих дисків легко виявити за допомогою МРТ.
• МРТ є чутливим методом для виявлення далеких бічних і передніх гриж диска.

Рентгенологічна оцінка – ШИЙНИЙ Хребет

• Рентгенівські промені

• Звичайний рентген може бути цілком нормальним у пацієнтів з гострою грижею шийного диска.
• І навпаки,�70% безсимптомних жінок і 95% безсимптомних чоловіків у віці від 60 до 65 років мають ознаки дегенеративної хвороби диска на звичайній рентгенограмі.
• Погляди, які необхідно отримати, включають передньозадній, бічний, згинальний та розгинальний.

• Комп'ютерна томографія

• КТ дозволяє безпосередню візуалізацію компресії нервових структур і тому є більш точним, ніж мієлографія.
• Переваги КТ перед мієлографією включають кращу візуалізацію бічних аномалій, таких як форамінальний стеноз та аномалії каудально від мієлографічного блоку, менший вплив радіації та відсутність госпіталізації.

• Магнітний резонанс

• МРТ дозволяє відмінно візуалізувати м’які тканини, включаючи грижа міжхребцевих дисків шийного відділу хребта.
• Тест неінвазивний.
• У дослідженні 34 пацієнтів з ураженням шийки матки, МРТ спрогнозувала 88% хірургічно доведених уражень порівняно з 81% для мієлографії-КТ, 58% для мієлографії і 50% тільки для КТ.

Диференціальна діагностика – ПОперековий відділ хребта

• Початковий діагноз грижі міжхребцевого диска зазвичай ставлять на основі анамнезу та фізикального огляду.
• Звичайні рентгенограми попереково-крижового відділу хребта рідко доповнюють діагноз, але їх слід отримати, щоб виключити інші причини болю, такі як інфекція або пухлина.
• Інші тести, такі як МРТ, КТ та мієлографія, є підтверджуючими за своєю природою і можуть вводити в оману, якщо їх використовувати як скринінгові тести.

Спинний стеноз

• Пацієнт зі стенозом хребта також може страждати від болю в спині, що віддає в нижні кінцівки.
• Пацієнти зі стенозом хребта, як правило, старші, ніж ті, у яких розвивається грижа міжхребцевих дисків.
• Характерно, що пацієнти зі стенозом хребта відчувають біль у нижніх кінцівках (псевдоклавдикація = нейрогенна кульгавість) після ходьби на невизначену відстань.
• Вони також скаржаться на біль, яка посилюється при стоянні або розгинанні хребта.
• Рентгенологічна оцінка зазвичай допомагає диференціювати людей з грижею диска від осіб з кістковою гіпертрофією, пов’язаною зі стенозом хребта.
• У дослідженні 1,293 пацієнтів латеральний стеноз хребта та грижа міжхребцевих дисків співіснували у 17.7% окремих осіб.
• Корінцевий біль може бути викликаний більш ніж одним патологічним процесом у людини.

Синдром Фасета

• Фасетський синдром є ще однією причиною болю в попереку, яка може бути пов'язана з опроміненням болю в структури за межами попереково-крижового відділу хребта.
• Дегенерація суглобових структур фасеткового суглоба викликає біль.
• У більшості випадків біль локалізується в області ураженого суглоба і посилюється при розгинанні хребта (стоячи).
• У крижово-клубовому суглобі, сідницях і гомілках також може відзначатися глибокий, невиражений, ниючий дискомфорт.
• Уражені ділянки склеротома мають таке ж ембріональне походження, що й дегенерований фасетковий суглоб.
• Пацієнти з болем, що виникає внаслідок захворювання фасеткових суглобів, може полегшити симптоми за допомогою апофізарної ін’єкції місцевого анестетика тривалої дії.
• Справжню роль захворювання фасеткових суглобів у виникненні болю в спині та ногах ще потрібно визначити.
• Інші механічні причини ішіасу включають вроджені аномалії корінців поперекового нерва, зовнішнє здавлення сідничного нерва (гаманець у задній кишені штанів) і м’язове стиснення нерва (синдром грушоподібної м’язової кістки).
• У рідкісних випадках слід розглянути ураження шийного або грудного відділу, якщо поперековий відділ хребта не має аномалій.
• Медичні причини радикуліту (наприклад, нервові пухлини або інфекції) зазвичай пов’язані із системними симптомами на додаток до болю в нервах в сідничному відділі.

Диференціальна діагностика – ШИЙНИЙ Хребет

• Не існує діагностичних критеріїв для клінічного діагнозу грижі шийного диска.
• Попередній діагноз грижі шийного міжхребцевого диска встановлюється на підставі анамнезу та фізикального огляду.
• Рентгенологічний знімок зазвичай не є діагностичним, хоча іноді спостерігається звуження дискового простору в передбачуваному проміжку або форамінальне звуження на косих плівках.
• Цінність рентгенівських променів полягає у виключенні інших причин болю в шиї та руках, таких як інфекція та пухлина.
• МРТ та КТ-мієлографія є найкращими підтверджуючими дослідженнями грижі диска.
• Грижа шийного диска може вражати інші структури, крім нервових корінців.
• Грижа диска може спричинити компресію судин (хребцевої артерії), пов’язану з недостатністю вертебробазилярної артерії, і проявлятися у вигляді затуманення зору та запаморочення.

• Слід виключити інші механічні причини болю в руці.
• Найпоширенішою є певна форма компресії периферичного нерва.
• Таке стиснення може виникнути на лікті, передпліччі або зап’ясті. Прикладом може служити компресія серединного нерва зап'ястною зв'язкою, що призводить до синдрому зап'ястного каналу.
• Найкращим діагностичним тестом для виключення цих периферичних нейропатій є ЕМГ.
• Надмірне витягування за руку внаслідок великої ваги може викликати корінцевий біль без компресії дисків нервових корінців.
• Необхідно враховувати аномалії спинного мозку, якщо в поєднанні з радикулопатією присутні ознаки мієлопатії.
• Ураження спинного мозку, такі як сирингомієлія, визначаються за допомогою МРТ, а захворювання рухових нейронів – за допомогою ЕМГ.
• Розсіяний склероз слід розглядати у пацієнта з радикулопатією, якщо фізичні ознаки вказують на ураження над великим отвором (неврит зорового нерва).
• У дуже рідкісних випадках ураження тім’яної частки, що відповідає руці, можуть імітувати ознаки шийних радикулопатій.

Клініка травм: фізіотерапія та хіропрактика