Оцінка пацієнта з болем у стегні

Hip біль Це добре відома проблема зі здоров’ям, яка може бути викликана широким спектром проблем, однак місце болю в стегні пацієнта може надати цінну інформацію про основну причину цієї поширеної проблеми зі здоров’ям. Біль на внутрішній стороні стегна або паху може виникати через проблеми всередині самого тазостегнового суглоба, тоді як біль у зовнішній частині стегна, верхній частині стегна та зовнішніх сідниць може бути спричинена проблемами зі зв’язками, сухожиллями та м’язами, серед інших м’яких тканин. , що оточує тазостегновий суглоб. Крім того, біль у стегні може бути викликана іншими травмами та станами, включаючи біль у спині.

абстрактний

Біль у кульшовому суглобі є поширеним захворюванням, яке вражає пацієнтів різного віку. Диференціальна діагностика болю в кульшовому суглобі широка, що становить діагностичну проблему. Пацієнти часто стверджують, що біль у стегні локалізується в одній з трьох анатомічних областей: передній частині стегна і паху, задній частині стегна і сідниці або бічній частині стегна. Біль у передній частині стегна та паху зазвичай пов’язана з внутрішньосуглобовими патологіями, такими як остеоартрит та розриви губної губи стегна. Біль у задній частині стегна асоціюється з синдромом грушоподібної м’язи, дисфункцією крижово-клубового суглоба, поперековою радикулопатією і рідше сіднично-бедровим ударом і кульгавістю судин. Біль в стегні з’являється при синдромі більшого вертельного больового синдрому. Тести клінічного обстеження, хоча і корисні, не є високочутливими або специфічними для більшості діагнозів; однак можна використовувати раціональний підхід до обстеження стегна. При підозрі на гострий перелом, вивихи або стресові переломи необхідно зробити рентгенографію. Початкова проста рентгенографія кульшового суглоба повинна включати передньозадній вид тазу та вид жаб’ячої лапки збоку симптоматичного стегна. Магнітно-резонансна томографія повинна бути виконана, якщо анамнез і результати рентгенограми не є діагностичними. Магнітно-резонансна томографія є цінною для виявлення прихованих травматичних переломів, стресових переломів та остеонекрозу головки стегнової кістки. Магнітно-резонансна артрографія є діагностичним тестом вибору для розривів губ.

Вступ

Біль у кульшовому суглобі є поширеним проявом первинної медичної допомоги і може вражати пацієнтів різного віку. В одному дослідженні 14.3% дорослих у віці 60 років і старше повідомили про значний біль у стегні в більшість днів протягом попередніх шести тижнів.1 Біль у стегні часто є діагностичною та терапевтичною проблемою. Диференціальна діагностика болю в кульшовому суглобі (eTable A) широка, включаючи внутрішньосуглобову та позасуглобову патологію, і залежить від віку. Збір анамнезу та фізикальне обстеження необхідні для точної діагностики причини болю в стегні.

 

Анатомія

Тазостегновий суглоб являє собою кульковий синовіальний суглоб, призначений для забезпечення багатоосьового руху при перенесенні навантажень між верхньою і нижньою частиною тіла. Край кульшової западини вистелений волокнистим хрящом (губною губою), що додає глибину та стабільність стегново-вертлюжному суглобу. Суглобові поверхні покриті гіаліновим хрящем, який розсіює зусилля зсуву та стискання під час перенесення навантаження та руху стегна. Основні іннервирующие нерви стегна беруть початок у попереково-крижовій області, що може ускладнити розрізнення первинного болю в стегні та корінцевого болю в попереку.

Широкий діапазон руху кульшового суглоба поступається лише плечовому суглобу і забезпечується великою кількістю груп м’язів, які оточують стегно. До м’язів-згиначів належать клубово-поперековий м’яз, прямий м’яз стегна, м’язи грудної кишки та м’язи плеча. Групи м’язів великої сідниці та підколінного сухожилля дозволяють розгинати стегна. Менші м’язи, такі як середня і мала сідничні м’язи, грушоподібні м’язи, зовнішня і внутрішня запираючі м’язи, квадратні м’язи стегна, вставляють навколо великого вертела, забезпечуючи відведення, приведення, а також внутрішню і зовнішню ротацію.

У людей з незрілим скелетом існує кілька центрів росту таза та стегнової кістки, де можуть виникнути травми. Потенційні місця ушкодження апофіза в області стегна включають сідничну кістку, передню верхню ость клубової кістки, передню нижню клубову кістку, гребінь клубової кістки, малий вертлюг і великий вертлюг. Апофіз верхньої клубової кістки дозріває останнім і схильний до травм до 25 років.2

Тазостегновий суглоб є одним з найбільших суглобів в людському тілі, і він служить для пересування, коли стегно рухається вперед і назад. Тазостегновий суглоб також обертається під час сидіння та зі зміною напрямку під час ходьби. Різноманітні складні структури оточують тазостегновий суглоб. Коли травма або стан впливає на них, це в кінцевому підсумку може призвести до болю в стегні.

Д-р Алекс Хіменес, округ Колумбія, CCST

Оцінка болю в стегні

Історія

Вік сам по собі може звузити диференційний діагноз болю в стегнах. У пацієнтів препубертатного та підліткового віку слід враховувати вроджені вади розвитку стегново-ацетабулярного суглоба, авульсійні переломи та апофізарні або епіфізарні ушкодження. У тих, хто скелетно зрілий, біль у стегнах часто є результатом м’язово-сухожильного розтягнення, розтягнення зв’язок, контузії або бурситу. У літніх людей в першу чергу слід розглянути дегенеративний остеоартрит і переломи.

Пацієнтів із болем у стегні слід запитати про попередню травму або спонукальні дії, фактори, що посилюють або зменшують біль, механізм травми та час початку. Можуть бути корисними питання, пов’язані з функцією кульшового суглоба, наприклад, як легко сідати й виходити з автомобіля, одягати взуття, бігати, ходити та підніматися та спускатися по сходах.3 Місце болю є інформативним, оскільки біль у стегні часто локалізується. до однієї з трьох основних анатомічних областей: переднього стегна та паху, заднього стегна та сідниці та бічного стегна (eРисунок А).

 

Медичний огляд

Обстеження стегна має оцінити стегна, спину, живіт, а також судинну та неврологічну системи. Його слід розпочати з аналізу ходи та оцінки положення (Малюнок 1), а потім оцінку стану пацієнта в положенні сидячи, лежачи, на боці та лежачи (Малюнки 2–6 та eРисунок B). Тести фізичного огляду для оцінки болю в стегнах узагальнені в таблиці 1.

 

Зображеннями

Рентгенографія. При підозрі на гострий перелом, вивих або стресовий перелом слід виконати рентгенографію стегна. Початкова проста рентгенографія кульшового суглоба повинна включати передньозадній вид тазу та вид жаб’ячої лапки збоку симптоматичного стегна.4

Магнітно-резонансна томографія та артрографія. Звичайна магнітно-резонансна томографія (МРТ) кульшового суглоба може виявити багато аномалій м’яких тканин і є кращим методом візуалізації, якщо проста рентгенографія не ідентифікує специфічну патологію у пацієнта з постійним болем.5 Звичайна МРТ має чутливість 30% і точність. 36% для діагностики розривів губи стегна, тоді як магнітно-резонансна артрографія забезпечує додаткову чутливість 90% і точність 91% для виявлення розривів губи.6,7

Ультрасонографія. Ультразвукове дослідження є корисною технікою для оцінки окремих сухожиль, підтвердження підозри на бурсит і виявлення суглобових випотів і функціональних причин болю в стегні.8 Ультразвукове дослідження особливо корисно для безпечного та точного виконання ін’єкцій та аспірацій навколо стегна під контролем зображення.9 Воно ідеально підходить для досвідчений ультрасонограф для проведення діагностичного дослідження; однак нові дані свідчать про те, що менш досвідчені клініцисти з відповідною підготовкою можуть поставити діагнози з надійністю, подібною до діагнозу досвідченого скелетно-м’язового ультрасонографа.10,11

Це безліч причин болю в стегні. Хоча деякі болі в стегні можуть бути лише тимчасовими, інші форми болю в стегнах можуть стати хронічними, якщо їх не лікувати протягом тривалого періоду часу. Деякі поширені причини болю стегна включають артрит, перелом, розтягнення зв’язок, аваскулярний некроз, хворобу Гоше, радикуліт, розтягнення м’язів, синдром клубово-гомілкової смуги або синдром ІТ та гематому, серед інших описаних нижче.

Д-р Алекс Хіменес, округ Колумбія, CCST

Диференціальна діагностика болю в передній частині стегна

Біль у передній частині стегна або в паху свідчить про ураження самого тазостегнового суглоба. Пацієнти часто локалізують біль, обхоплюючи передньолатеральний стегно великим і вказівним пальцями у формі «С». Це відомо як знак С (Малюнок 1А).

Остеоартрит

Остеоартроз є найбільш вірогідним діагнозом у літніх людей з обмеженою рухливістю та поступовим появою симптомів. Пацієнти відчувають постійний, глибокий, ниючий біль і скутість, які посилюються при тривалому стоянні та носінні ваги. При огляді виявляється зменшений діапазон рухів, а різкі рухи стегна часто викликають біль. Рентгенологічні знімки демонструють наявність асиметричного звуження суглобової щілини, остеофітозу, субхондрального склерозу та утворення кісти.12

Фемороацетабулярний імпінджмент

Пацієнти з ураженням стегно-ацетабулярного суглоба часто молоді та фізично активні. Вони описують підступну появу болю, яка посилюється під час сидіння, вставання з сидіння, сідання або виходу з автомобіля або нахилу вперед.13 Біль локалізується в основному в паху з періодичною іррадіацією в бічну частину стегна та передню частину стегна.14 Тест FABER (згинання, відведення, зовнішня ротація; малюнок 3) має чутливість від 96% до 99%. Тест FADIR (згинання, приведення, внутрішній поворот; малюнок 4), тест на перекид колоди (рисунок 5) і підйом прямої ноги проти тесту опору (рис. 6) також ефективні з чутливістю 88%, 56% і 30% , відповідно.14,15 На додаток до передньозадньої та бічної рентгенограми, слід отримати зображення Данна, щоб допомогти виявити тонкі ураження.16

Розрив стегна

Розриви губної губи стегна викликають тупий або гострий біль у паху, а половина пацієнтів із розривом губи мають біль, що віддає в бік стегна, передню частину стегна та сідницю. Біль зазвичай має підступний початок, але іноді виникає гостро після травматичної події. Близько половини пацієнтів із цією травмою також мають механічні симптоми, такі як ловіння або хворобливе клацання під час активності.17 Тести FADIR і FABER ефективні для виявлення внутрішньосуглобової патології (чутливість становить від 96% до 75% для тесту FADIR). і становить 88% для тесту FABER), хоча жоден із тестів не має високої специфічності.14,15,18 Магнітно-резонансна артрографія вважається діагностичним тестом вибору для розривів губи.6,19 Однак, якщо розрив губи не підозрюється, інші менш інвазивні методи візуалізації, такі як проста рентгенографія та звичайна МРТ, слід використовувати спочатку, щоб виключити інші причини болю в стегнах і паху.

Клево-поперековий бурсит (внутрішній тріщин стегна)

Пацієнти з цим станом відчувають біль у передній частині стегна під час розгинання стегна із зігнутого положення, що часто пов’язане з періодичним захопленням, клацанням або вибуханням стегна.

Окультний або стресовий перелом

Прихований або стресовий перелом стегна слід розглядати, якщо задіяна травма або повторювані фізичні навантаження, навіть якщо результати рентгенограми негативні.21 Клінічно ці ушкодження викликають біль у передній частині стегна або паху, яка посилюється під час фізичної активності.21 Біль може бути присутні при екстремальних рухах, активному підйомі прямої ноги, тесті на перекид колоди або стрибках.22 МРТ корисна для виявлення прихованих травматичних переломів і стресових переломів, яких не видно на простих рентгенограмах.23

Транзиторний синовіт і септичний артрит

Гострий початок атравматичного болю в передній частині стегна, що призводить до порушення ваги, має викликати підозру на транзиторний синовіт та септичний артрит. Фактори ризику розвитку септичного артриту у дорослих включають вік старше 80 років, цукровий діабет, ревматоїдний артрит, нещодавні операції на суглобах та протези кульшового або колінного суглоба.24 Слід використовувати гарячку, загальний аналіз крові, швидкість осідання еритроцитів та рівень С-реактивного білка. для оцінки ризику септичного артриту.25,26 МРТ корисна для диференціації септичного артриту від транзиторного синовіту.27,28 Однак при підозрі на септичний суглоб рекомендується аспірація кульшового суглоба за допомогою керованого зображення, такого як флюороскопія, комп’ютерна томографія або ультразвукове дослідження. 29

Остеонекроз

Хвороба Легга-Кальва-Пертеса - це ідіопатичний остеонекроз головки стегнової кістки у дітей віком від двох до 12 років із співвідношенням чоловіків і жінок 4:1.4. У дорослих фактори ризику остеонекрозу включають системний червоний вовчак, серповидно-клітинний захворювання, інфекція вірусу імунодефіциту людини, куріння, алкоголізм та вживання кортикостероїдів.30,31 Біль є симптомом, який є симптомом, який зазвичай є підступним. Діапазон рухів спочатку збережений, але може стати обмеженим і болючим у міру прогресування захворювання.32 МРТ є цінним у діагностиці та прогнозуванні остеонекрозу головки стегнової кістки.30,33

Диференціальна діагностика болю в задній частині стегна та сідниці

Синдром грушоподібної м'язи та сіднично-бедровий імпінджмент

Синдром грушоподібної м’язи викликає біль у сідницях, який посилюється при сидінні або ходьбі, з іпсилатеральним опроміненням по задній частині стегна від стиснення сідничного нерва.34,35 Біль за допомогою тесту на сідничний перекат є найбільш чутливим тестом, але хворобливість при пальпації сідничного виїмки може допомогти з діагностикою.35

Іскіофеморальний імпінджмент є менш добре зрозумілим станом, який може призвести до неспецифічного болю в сідницях з опроміненням у задню частину стегна.36,37 Вважається, що цей стан є результатом удару квадратного м’яза стегна між малим вертелом і сідничною кісткою.

На відміну від радикуліту при грижі диска, грушоподібний синдром та сіднично-бедровий імпінджмент посилюються активним зовнішнім обертанням стегна. МРТ корисна для діагностики цих станів.38

Інше

Інші причини болю в задній частині стегна включають дисфункцію крижово-клубового суглоба,39 поперекову радикулопатію40 і судинну кульгавість.41 Наявність кульгавості, болю в паху та обмеженого внутрішнього повороту стегна є більшою мірою передбачуваними для розладів кульшового суглоба, ніж розлади, що виникають із нижньої частини спини. .42

Диференціальна діагностика болі в стегні

Синдром Великого Трохантеричного Болю

Бічний біль у стегнах вражає від 10% до 25% загальної популяції.43 Синдром великого вертельного болю відноситься до болю над великим вертелом. До цього типу болю можуть призвести кілька розладів латерального стегна, включаючи потовщення клубової кістки, бурсит і розриви середньої та малої сідничної м’язів.43�45 Пацієнти можуть мати легку ранкову скутість і не можуть спати на ураженому місці. сторона. Ушкодження малої та середньої сідничних м’язів супроводжуються болем у задній латеральній частині стегна в результаті часткового або повного розриву сідничного вставлення. Більшість пацієнтів мають атравматичний, підступний початок симптомів від багаторазового використання.43,45,46

На закінчення, біль у стегні є поширеною скаргою, яка може виникати через широкий спектр проблем зі здоров’ям. Крім того, точне розташування болю в стегні пацієнта може надати медичним працівникам цінну інформацію щодо основної причини проблеми. Метою наведеної вище статті було продемонструвати та обговорити оцінку пацієнта з болем у стегні. Обсяг нашої інформації обмежений хіропрактикою, а також травмами та станами хребта. Щоб обговорити тему, зверніться до доктора Хіменеса або зв’яжіться з нами за адресою�915-850-0900.

Куратор доктор Алекс Хіменес

Джерела даних: Ми шукали статті про патологію кульшового суглоба в American Family Physician разом із посиланнями на них. Ми також перевірили рекомендації Агентства з досліджень у сфері охорони здоров’я та якісні докази, клінічні докази, Інститут удосконалення клінічних систем, рекомендації Робочої групи з профілактичних послуг США, Національний центр обміну рекомендаціями та UpToDate. Ми виконали пошук PubMed, використовуючи ключові слова: великий вертельний больовий синдром, біль у стегнах, фізикальне обстеження, зображення переломів стегнової кістки, зображення розриву губної кістки стегна, зображення остеомієліту, синдром ішемічного імпінджменту, парестетична мералгія, огляд МРТ артрограми тазостегнової губи, септичний артрит. та біль у кульшовому суглобі при УЗД. Дати пошуку: березень і квітень 2011 року та 15 серпня 2013 року.

Інформація про автора: Aafp.org

 

Додаткові теми: Гострий біль у спині

Біль у спині� є однією з найпоширеніших причин інвалідності та пропущених робочих днів у всьому світі. Біль у спині є другою за поширеністю причиною відвідувань лікаря, переважаючи лише інфекції верхніх дихальних шляхів. Приблизно 80 відсотків населення відчувають біль у спині хоча б раз у житті. Хребет – це складна структура, що складається з кісток, суглобів, зв’язок і м’язів, серед інших м’яких тканин. Через це травми та/або загострення стану, такі як�грижі диски, може зрештою призвести до симптомів болю в спині. Спортивні травми або травми в автомобільній катастрофі часто є найчастішою причиною болю в спині, однак іноді найпростіші рухи можуть мати хворобливі наслідки. На щастя, альтернативні варіанти лікування, такі як хіропрактика, можуть допомогти полегшити біль у спині за допомогою корекції хребта та ручних маніпуляцій, що в кінцевому підсумку покращує полегшення болю.

 

ДОДАЛЬНО ВАЖЛИВА ТЕМА: Хіропрактика від болю в стегнах