Оцінка пацієнтів з болем у коліні: частина II. Диференційна діагностика

Коліно є найбільшим суглобом в організмі людини, де з’єднуються складні структури гомілки і верхньої частини гомілки. Складається з трьох кісток, стегнової, великогомілкової та надколінка, які оточені різноманітними м’якими тканинами, включаючи хрящі, сухожилля та зв’язки, коліно функціонує як шарнір, що дозволяє ходити, стрибати, присідати чи сидіти. В результаті, однак, коліно вважається одним із суглобів, які найбільш схильні до травм. Травма коліна є поширеною причиною біль у коліні.

Травма коліна може виникнути в результаті прямого удару в результаті аварії ковзання і падіння або автомобільної аварії, травми від надмірного навантаження від спортивних травм або навіть через основні захворювання, такі як артрит. Біль в коліні є поширеним симптомом, який вражає людей різного віку. Він також може початися раптово або з часом розвиватися поступово, починаючись з легкого або помірного дискомфорту, а потім повільно посилюватися з часом. Крім того, надмірна вага може збільшити ризик проблем з колінами. Мета наступної статті — обговорити оцінку пацієнтів з болем у коліні та продемонструвати їх диференціальний діагноз.

абстрактний

Біль у коліні є поширеною скаргою з багатьма можливими причинами. Усвідомлення певних закономірностей може допомогти сімейному лікарю більш ефективно визначити основну причину. Дівчата-підлітки та молоді жінки частіше мають проблеми з відстеженням колінної чашечки, такі як підвивих колінної чашечки та надколінно-стегновий больовий синдром, тоді як хлопчики-підлітки та молоді чоловіки частіше мають проблеми з механізмом розгинання коліна, такі як апофізит великогомілкової кістки (поразка Осгуда-Шлаттера) та тендиніт надколінка. . Референсний біль, що виникає внаслідок патології кульшового суглоба, наприклад, зсув капільного епіфіза стегнової кістки, також може викликати біль у коліні. Активні пацієнти частіше мають гострі розтягнення зв’язок і травми, пов’язані з надмірним навантаженням, такі як пес-анзериновий бурсит і синдром медіальної складки. Травма може призвести до гострого розриву або перелому зв’язок, що призведе до гострого набряку колінного суглоба та гемартрозу. Септичний артрит може розвинутися у пацієнтів будь-якого віку, але запальна артропатія, спричинена кристалами, більш імовірна у дорослих. Остеоартроз колінного суглоба часто зустрічається у літніх людей. (Am Fam Physician 2003; 68:917-22. Авторські права � 2003 Американська академія сімейних лікарів.)

Вступ

Визначити основну причину болю в коліні може бути важко, частково через розширену диференційну діагностику. Як обговорювалося в частині I цієї статті, що складається з двох частин1, сімейний лікар повинен бути знайомий з анатомією коліна та загальними механізмами травми, а детальний анамнез і цілеспрямований фізичний огляд можуть звузити можливі причини. Вік пацієнта та анатомічна локалізація болю є двома факторами, які можуть бути важливими для встановлення точного діагнозу (табл. 1 та 2). �

Діти та підлітки

Діти та підлітки, які відчувають біль у коліні, ймовірно, мають одне з трьох поширених станів: підвивих надколінка, апофізит великогомілкової кістки або тендиніт надколінка. Додаткові діагнози, які слід враховувати у дітей, включають зсув головного епіфіза стегнової кістки та септичний артрит.

Підвивих колінної чашечки

Підвивих колінної чашечки є найбільш вірогідним діагнозом у дівчинки-підлітка, яка має епізоди відведення коліна.2 Ця травма частіше зустрічається у дівчат і молодих жінок через збільшення кута чотириголового м’яза (кут Q), зазвичай більше 15 градусів.

Побоювання надколінка викликається підвивихом колінної чашечки збоку, і зазвичай присутній легкий випіт. Помірний або сильний набряк колінного суглоба може свідчити про гемартроз, що свідчить про вивих надколінка з переломом остеохондра та кровотечею.

Апофізит великогомілкової кістки

У хлопчика-підлітка, який має біль у передній частині коліна, локалізований у горбисті великогомілкової кістки, ймовірно, має апофізит великогомілкової кістки або ураження Осгуда-Шлаттера3,4 (Малюнок 1).5 Типовим пацієнтом є 13- або 14-річний хлопчик (або 10- або 11-річна дівчинка), яка нещодавно пережила стрибок зростання.

Пацієнт з апофізитом великогомілкової кістки, як правило, повідомляє, що біль у коліні зникає воском протягом кількох місяців. Біль посилюється при присіданні, ходьбі вгору або вниз по сходах або при сильних скороченнях чотириголового м’яза. Цей апофізит посилюється через стрибки та бар’єри, оскільки повторювані жорсткі приземлення створюють надмірне навантаження на вставлення сухожилля надколінка.

Під час фізикального огляду горбик великогомілкової кістки чутливий і набряклий і може відчувати тепло. Біль у коліні відтворюється при опір активному розгинанні або пасивному гіперфлексії коліна. Випоту немає. Рентгенограми зазвичай негативні; рідко — відрив апофіза на горбисті великогомілкової кістки. Однак лікар не повинен помилково приймати нормальний вигляд апофіза великогомілкової кістки за авульсійний перелом. �

Тендиніт колінної чашечки

Коліно стрибуна (роздратування та запалення сухожилля колінної чашечки) найчастіше виникає у хлопчиків-підлітків, особливо під час стрибка росту2 (Малюнок 1).5 Пацієнт повідомляє про нечіткий біль у передній частині коліна, який зберігається місяцями і посилюється після таких дій, як ходьба вниз по сходах або біг.

Під час фізичного огляду сухожилля колінної чашечки чутливе, а біль відтворюється при розгинанні коліна з опором. Випоту зазвичай немає. Рентгенограми не показані.

Зсув капітального епіфіза стегнової кістки

Ряд патологічних станів призводить до перенесення болю в коліно. Наприклад, у дітей та підлітків, які мають біль у коліні, слід враховувати можливість зсуву головного епіфіза стегнової кістки.6 Пацієнт з цим станом зазвичай повідомляє про погано локалізований біль у коліні та відсутність травм коліна в анамнезі.

Типовий пацієнт зі зсувом капільного епіфіза стегнової кістки має надлишкову вагу і сидить на оглядовому столі з злегка зігнутим і ротованим назовні уражене стегно. Обстеження коліна є нормальним, але біль у кульшовому суглобі виникає при пасивному внутрішньому обертанні або розгинанні ураженого стегна.

Рентгенограми зазвичай показують зміщення епіфізу головки стегнової кістки. Однак негативні рентгенограми не виключають діагноз у пацієнтів із типовими клінічними ознаками. Цим пацієнтам показано комп’ютерне томографічне (КТ) сканування.

Розсікаючий остеохондрит

Розсікаючий остеохондрит — внутрішньосуглобовий остеохондроз невідомої етіології, що характеризується дегенерацією та рекальцифікацією суглобового хряща та кістки, що підлягає. У коліні найчастіше уражається медіальний виросток стегнової кістки.7

Пацієнт відзначає нечіткий, погано локалізований біль у коліні, а також ранкову скутість або періодичний випіт. При наявності розслабленого тіла також можуть спостерігатися механічні симптоми блокування або защемлення колінного суглоба. При фізикальному огляді пацієнт може продемонструвати атрофію чотириголового м’яза або хворобливість уздовж ураженої поверхні хребта. Може бути присутнім легкий суглобовий випіт.7

Рентгенограми на звичайній плівкі можуть продемонструвати остеохондральне ураження або вільне тіло в колінному суглобі. Якщо є підозра на розсікаючий остеохондрит, рекомендовані рентгенограми включають передньо-задній, заднепередний тунельний, бічний та вид Мерчанта. Остеохондральні ураження на латеральній стороні медіального виростка стегнової кістки можуть бути помітні лише на виді з заднепереднього тунелю. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) дуже чутлива для виявлення цих аномалій і показана пацієнтам з підозрою на остеохондральне ураження.7 �

Травма коліна, спричинена спортивними травмами, автомобільними аваріями або основним захворюванням, серед інших причин, може вплинути на хрящі, сухожилля та зв’язки, які утворюють сам колінний суглоб. Локалізація болю в коліні може відрізнятися залежно від структури, яка залучена, а також симптоми можуть відрізнятися. Усе коліно може стати болючим і набрякнутим в результаті запалення або інфекції, тоді як розірваний меніск або перелом можуть викликати симптоми в ураженій області. Д-р Алекс Хіменес, округ Колумбія, CCST Insight

Дорослі

Синдроми надмірного навантаження

Біль у передній частині коліна. Пацієнти з надколінно-стегновим больовим синдромом (хондромаляція надколінка), як правило, мають нечіткий анамнез легкого або помірного болю в передній частині коліна, який зазвичай виникає після тривалого сидіння (так званий «театральний симптом»)8. Пателлофеморальний больовий синдром є частою причиною біль у передній частині коліна у жінок.

При фізикальному огляді може бути присутнім невеликий випіт, а також крепітація надколінка в діапазоні рухів. Біль у пацієнта можна відтворити шляхом прямого тиску на передню частину колінної чашечки. Больність колінної чашечки можна виявити шляхом підвивиху колінної чашечки медіально або латерально та пальпації верхньої та нижньої фасеток надколінка. Рентгенограми зазвичай не показані.

Медіальний біль у коліні. Одним з діагнозів, які часто ігнорують, є синдром медіальної складки. Пліка, надлишок синовіальної оболонки суглоба медіально, може запалюватися при повторюваному надмірному навантаженні.4,9 Пацієнт має гострий початок медіального болю в коліні після помітного збільшення звичайної діяльності. При фізикальному огляді на медіальній стороні коліна, безпосередньо перед суглобовою лінією, є ніжна рухома вузлика. Суглобового випоту немає, а решта огляду коліна нормальна. Рентгенограми не показані.

Pes anserine бурсит є ще однією можливою причиною медіального болю в коліні. Сухожильне прикріплення м’язів кисті, м’язової та напівсухожильної м’язів на передньо-медіальному аспекті проксимального відділу гомілки утворює м’язову сумку.9 Сумка може запалитися в результаті надмірного навантаження або безпосереднього забої. Песансериновий бурсит можна легко сплутати з розтягненням медіальної колатеральної зв’язки або, рідше, з остеоартрозом медіального відділу коліна. �

Пацієнт з пес-ансериновим бурситом повідомляє про біль у присередній частині коліна. Цей біль може посилюватися при повторюваних згинаннях і розгинаннях. При фізикальному огляді хворобливість присутня на медіальній стороні коліна, тільки ззаду та дистальніше від медіальної лінії суглоба. Випоту в колінному суглобі немає, але може бути невелика припухлість у місці введення медіальних м’язів підколінного сухожилля. Вальгусна стрес-тестування в положенні лежачи або опору згинанню коліна в положенні лежачи може відтворити біль. Рентгенограми зазвичай не показані.

Бічний біль у коліні. Надмірне тертя між клубово-гомілкової смугою та латеральним виростком стегна може призвести до тендиніту клубово-гомілкової кістки.9 Цей синдром надмірного навантаження зазвичай виникає у бігунів і велосипедистів, хоча він може розвинутися у будь-якої людини після активності, пов’язаної з повторюваними згинаннями в коліні. Ущільнення клубово-гомілкової кістки, надмірна пронація стопи, genu varum і перекрут великогомілкової кістки є сприятливими факторами.

Пацієнт з тендинітом клубово-гомілкової смужки повідомляє про біль у бічній частині колінного суглоба. Біль посилюється при фізичному навантаженні, особливо при бігу спуску та підйомі по сходах. При фізикальному огляді спостерігається болючість у латеральному надвиростку стегнової кістки, приблизно на 3 см проксимальніше лінії суглоба. Набряк м’яких тканин і крепітація також можуть бути присутніми, але випоту в суглобі немає. Рентгенограми не показані.

Тест Нобла використовується для відтворення болю при тендиніті клубово-гомілкової зони. Коли пацієнт знаходиться в положенні лежачи, лікар кладе великий палець на латеральний надвиросток стегнової кістки, коли пацієнт багаторазово згинає і розгинає коліно. Симптоми болю зазвичай найбільш помітні при згинанні коліна під кутом 30 градусів.

Тендиніт підколінного сухожилля є ще однією можливою причиною болі в коліні. Однак цей стан зустрічається досить рідко.10

Травма

Розтягнення передньої хрестоподібної зв’язки. Пошкодження передньої хрестоподібної зв’язки зазвичай відбувається через неконтактні зусилля уповільнення, наприклад, коли бігун ставить одну ногу і різко повертається в протилежний бік. Результативний вальгусний стрес на коліні призводить до переднього зміщення великогомілкової кістки і розтягнення або розриву зв’язки.11 Пацієнт зазвичай повідомляє, що чує або відчуває «хлоп» під час травми і повинен негайно припинити діяльність або змагання. Набряк коліна протягом двох годин після травми свідчить про розрив зв’язки і, як наслідок, гемартроз.

Під час фізикального огляду у пацієнта спостерігається помірний або сильний випіт у суглобі, який обмежує амплітуду рухів. Тест на передню шухляду може бути позитивним, але може бути негативним через гемартроз і охорону м’язами підколінного сухожилля. Тест Лахмана має бути позитивним і надійнішим, ніж тест на передню скриньку (див. текст і малюнок 3 у частині I статті1).

Рентгенограми показані для виявлення можливого відриву великогомілкової кістки. МРТ колінного суглоба показана як частина передхірургічної оцінки.

Розтягнення медіальної колатеральної зв’язки. Пошкодження медіальної колатеральної зв’язки є досить поширеним явищем і зазвичай є наслідком гострої травми. Пацієнт повідомляє про помилку або зіткнення, що створює вальгусний стрес на коліні, після чого відразу ж виникає біль і набряк у медіальній частині коліна.11

При фізикальному огляді у пацієнта з пошкодженням медіальної колатеральної зв’язки спостерігається точкова болючість на лінії медіального суглоба. Вальгусна стрес-тестування коліна, зігнутого до 30 градусів, відтворює біль (див. текст і малюнок 4 у частині I цієї статті1). Чітко визначена кінцева точка під час вальгусного стрес-тесту вказує на розтягнення 1-го або 2-го ступеня, тоді як повна медіальна нестабільність свідчить про повний розрив зв’язки (розтягнення 3 ступеня).

Розтягнення бічних колатеральних зв’язок. Пошкодження латеральної колатеральної зв’язки зустрічається набагато рідше, ніж ушкодження медіальної колатеральної зв’язки. Розтягнення бічних колатеральних зв’язок зазвичай є результатом варусного навантаження на коліно, як це відбувається, коли бігун підставляє одну ногу, а потім повертається до іпсилатерального коліна.2 Пацієнт повідомляє про гострий початок бокового болю в коліні, що вимагає негайного припинення діяльності.

При фізикальному огляді точкова хворобливість присутня на бічній лінії суглоба. Нестабільність або біль виникає під час варусного стрес-тесту коліна, зігнутого на 30 градусів (див. текст і малюнок 4 у частині I цієї статті1). Рентгенограми зазвичай не показані.

Розрив меніска. Меніск може бути гостро розірваний при раптовому скручуванні коліна, наприклад, коли бігун раптово змінює напрямок.11,12 Розрив меніска також може виникнути у зв’язку з тривалим дегенеративним процесом, особливо у пацієнта з переднім хрестоподібним хрестом. дефіцит зв’язок коліна. Пацієнт зазвичай повідомляє про періодичні болі в коліні та епізоди защемлення або блокування колінного суглоба, особливо при присіданні або скручуванні коліна.

При фізикальному огляді зазвичай присутній помірний випіт, а також болючість на медіальній або бічній лінії суглоба. Також може бути помітною атрофія косої середньої м’язової частини чотириголового м’яза. Тест Мак-Мюррея може бути позитивним (див. малюнок 5 у частині I цієї статті1), але негативний тест не виключає ймовірність розриву меніска.

Рентгенограми звичайної плівки зазвичай негативні і рідко показані. МРТ є рентгенологічним тестом вибору, оскільки він демонструє найбільш значні розриви меніска.

Інфекція

Інфекція колінного суглоба може виникнути у пацієнтів будь-якого віку, але частіше зустрічається у тих, чия імунна система була ослаблена раком, цукровим діабетом, алкоголізмом, синдромом набутого імунодефіциту або лікуванням кортикостероїдами. Пацієнт із септичним артритом повідомляє про різкий початок болю та набряку коліна без попередньої травми.13

При фізичному огляді коліно тепле, опухле і надзвичайно чутливе. Навіть незначний рух колінного суглоба викликає сильний біль.

При артроцентезі виявляється каламутна синовіальна рідина. Аналіз рідини показує кількість лейкоцитів (лейкоцитів) вище 50,000 3 на мм50 (109 × 75 на л), з більш ніж 0.75% (3) поліморфно-ядерних клітин, підвищений вміст білка (більше 30 г на дл [50]. г на л]), а також низька концентрація глюкози (більш ніж на 14 відсотків нижча за концентрацію глюкози в сироватці крові).XNUMX Забарвлення рідини за Грамом може продемонструвати збудник. Поширені патогени включають Staphylococcus aureus, Streptococcus види, Haemophilus influenza та Neisseria gonorrhoeae.

Гематологічні дослідження показують підвищення лейкоцитів, збільшення кількості незрілих поліморфно-ядерних клітин (тобто зсув вліво) і підвищену швидкість осідання еритроцитів (зазвичай більше ніж 50 мм на годину).

Старіші дорослі

Остеоартрит

Артроз колінного суглоба – поширена проблема після 60 років. У пацієнта спостерігається біль у коліні, який посилюється під час роботи з навантаженням і полегшується під час відпочинку.15 Пацієнт не має системних симптомів, але зазвичай прокидається з ранковою скутістю, яка дещо зникає під час активності. Крім хронічної скутості суглобів і болю, пацієнт може повідомляти про епізоди гострого синовіту.

Результати фізикального огляду включають зменшення обсягу рухів, крепітацію, легкий випіт у суглобі та пальпаторні остеофітні зміни в колінному суглобі.

При підозрі на остеоартрит рекомендовані рентгенограми включають передньо-задній і задньо-передній тунельний вигляд, а також огляд торговців без ваги і бічні види. Рентгенограми показують звуження суглобової щілини, субхондральний кістковий склероз, кістозні зміни та утворення гіпертрофічного остеофіту.

Кристал-індукована запальна артропатія

Гостре запалення, біль і набряк за відсутності травми свідчать про можливість кристал-індукованої запальної артропатії, такої як подагра або псевдоподагра.16,17 Подагра зазвичай вражає коліно. При цій артропатії кристали урату натрію осідають в колінному суглобі і викликають інтенсивну запальну відповідь. При псевдоподагрі збудниками є кристали пірофосфату кальцію.

При фізикальному огляді колінний суглоб еритематозний, теплий, ніжний і набряклий. Навіть мінімальний діапазон рухів є надзвичайно болючим.

При артроцентезі виявляється прозора або злегка каламутна синовіальна рідина. Аналіз рідини показує кількість лейкоцитів від 2,000 75,000 до 3 2 на мм75 (від 109 до 32 × 320 на л), високий вміст білка (більше 75 г на дл [14 г на л]) і концентрацію глюкози, яка становить приблизно XNUMX відсотків концентрації глюкози в сироватці крові.XNUMX Поляризована мікроскопія синовіальної рідини демонструє негативно двозаломлюючі палички у пацієнта з подагрою та позитивно двозаломлюючі ромби у пацієнта з псевдоподагрою.

Підколінна кіста

Підколінна кіста (кіста Бейкера) є найбільш поширеною синовіальною кістою коліна. Починається із заднемедіальної сторони колінного суглоба на рівні ікроножно-напівперетинчастої сумки. Пацієнт повідомляє про підступний появу легкого або помірного болю в підколінній ділянці коліна.

При фізичному огляді пальпується повнота в медіальній частині підколінної області, біля або поблизу початку медіальної головки литкового м’яза. Проба Мак-Мюррея може бути позитивною, якщо пошкоджено медіальний меніск. Остаточний діагноз підколінної кісти можна встановити за допомогою артрографії, ультразвукового дослідження, КТ або, рідше, МРТ.

Автори зазначають, що конфлікту інтересів у них немає. Джерела фінансування: не повідомляється.

На закінчення, хоча коліно є найбільшим суглобом в людському тілі, де стикаються структури нижніх кінцівок, включаючи стегнову кістку, гомілку, колінну чашечку та багато інших м’яких тканин, коліно може легко зазнати пошкодження або травми, що призведе до біль у колінах. Біль у коліні є однією з найпоширеніших скарг серед населення, однак вона часто зустрічається у спортсменів. Спортивні травми, аварії з ковзанням і падінням та автомобільні аварії, серед інших причин, можуть призвести до болю в коліні.

Як описано у статті вище, діагностика має важливе значення для визначення найкращого підходу до лікування кожного типу травми коліна, відповідно до їх основної причини. Хоча локалізація та тяжкість травми коліна можуть відрізнятися в залежності від причини проблеми зі здоров’ям, біль у коліні є найпоширенішим симптомом. Варіанти лікування, такі як хіропрактика та фізіотерапія, можуть допомогти лікувати біль у коліні. Обсяг нашої інформації обмежено хіропрактикою та проблемами здоров’я хребта. Щоб обговорити тему, зверніться до доктора Хіменеса або зв’яжіться з нами за адресою�915-850-0900.

Куратор д-р Алекс Хіменес

Додаткова тема для обговорення: полегшення болю в коліні без операції

Біль у коліні є добре відомим симптомом, який може виникнути через різноманітні травми та/або стани коліна, у тому числі �спортивні травми. Коліно є одним із найскладніших суглобів в організмі людини, оскільки складається з перетину чотирьох кісток, чотирьох зв’язок, різних сухожиль, двох менісків і хрящів. За даними Американської академії сімейних лікарів, найпоширенішими причинами болю в коліні є підвивих колінної чашечки, тендиніт надколінка або коліно стрибуна та хвороба Осгуда-Шлаттера. Хоча біль у колінах найчастіше виникає у людей старше 60 років, біль у колінах також може виникати у дітей та підлітків. Біль у коліні можна лікувати вдома за методами RICE, однак серйозні травми коліна можуть вимагати негайної медичної допомоги, включаючи хіропрактику.

ЕКСТРА ДОДАТКО | ВАЖЛИВА ТЕМА: Рекомендований хіропрактик в Ель-Пасо, штат Техас