Оцінка пацієнтів з болем у коліні: частина I. Історія, фізичне обстеження, рентгенограми та лабораторні дослідження

біль в коліні є поширеною проблемою здоров’я як серед спортсменів, так і серед населення. Хоча симптоми болю в коліні можуть бути виснажливими та розчаровуючими, біль у коліні часто є проблемою здоров’я, яку можна вилікувати. Коліно - це складна структура, що складається з трьох кісток: нижньої частини стегнової кістки, верхньої області гомілки і колінної чашечки.

Потужні м’які тканини, такі як сухожилля та зв’язки коліна, а також хрящі під колінною чашечкою та між кістками, утримують ці структури разом, щоб стабілізувати та підтримувати коліно. Однак різноманітні травми та/або умови можуть в кінцевому підсумку призвести до болю в коліні. Метою статті нижче є оцінка пацієнтів з болем у коліні.

абстрактний

Сімейні лікарі часто стикаються з пацієнтами з болем у коліні. Для точної діагностики потрібні знання анатомії коліна, типових болів при травмах коліна та особливостей причин, що часто зустрічаються, а також специфічних навичок фізичного огляду. Анамнез повинен включати характеристики болю у пацієнта, механічні симптоми (блокування, тріск, відступ), суглобовий випіт (час, кількість, рецидив) і механізм травми. Фізичний огляд повинен включати ретельний огляд коліна, пальпацію на предмет болючості в точці, оцінку випоту в суглобі, перевірку діапазону рухів, оцінку зв’язок на предмет пошкодження або в’ялості, а також оцінку менісків. Рентгенограми слід робити пацієнтам із ізольованою хворобливістю надколінка або голівки малогомілкової кістки, нездатністю витримувати вагу або згинати коліно до 90 градусів або віком понад 55 років. (Am Fam Physician 2003; 68:907-12. Авторське право � 2003 Американська академія сімейних лікарів.)

Вступ

Біль у коліні становить приблизно одну третину проблем опорно-рухового апарату, які спостерігаються в закладах первинної допомоги. Ця скарга найбільш поширена у фізично активних пацієнтів, причому щороку 54 відсотки спортсменів відчувають біль у коліні. .

Коліно є складною структурою (Рисунок 1),2 і його оцінка може стати проблемою для сімейного лікаря. Диференціальна діагностика болю в коліні є обширною, але її можна звузити за допомогою детального анамнезу, зосередженого фізичного огляду та, якщо є показання, вибіркового використання відповідної візуалізації та лабораторних досліджень. Частина I цієї статті з двох частин містить систематичний підхід до оцінки коліна, а частина II3 обговорює диференційну діагностику болю в коліні.

Історія

Характеристика болю

Опис болю в коліні пацієнта допомагає зосередитися на диференційній діагностиці4. Важливо уточнити характеристики болю, включаючи його початок (швидкий або підступний), локалізацію (передня, медіальна, бічна або задня частина коліна), тривалість, тяжкість та якість (наприклад, тупий, гострий, боліючий). Також необхідно визначити обтяжуючі та пом’якшувальні фактори. Якщо біль у коліні викликаний гострою травмою, лікар повинен знати, чи зміг пацієнт продовжити діяльність або витримати вагу після травми, чи був змушений негайно припинити діяльність.

Механічні симптоми

Пацієнта слід запитати про механічні симптоми, такі як блокування, тріскання або відхилення коліна. Епізоди блокування в анамнезі вказують на розрив меніска. Відчуття тріскання під час травми свідчить про пошкодження зв’язок, ймовірно, повний розрив зв’язки (розрив третього ступеня). Епізоди відступу узгоджуються з деяким ступенем нестабільності коліна і можуть свідчити про підвивих колінної чашечки або розрив зв’язки.

Еффузія

Час і кількість суглобового випоту є важливими підказками для постановки діагнозу. Швидкий початок (протягом двох годин) великого напруженого випоту свідчить про розрив передньої хрестоподібної зв’язки або перелом плато великогомілкової кістки з наслідком гемартрозу, тоді як повільний початок (24-36 годин) легкого або помірного випоту відповідає травма меніска або розтягнення зв’язок. Повторний випіт у коліні після фізичної активності відповідає травмі меніска.

Механізм травми

Слід розпитати пацієнта про конкретні деталі травми. Важливо знати, чи отримав пацієнт прямий удар по коліну, чи була стопа під час травми, чи пацієнт сповільнювався або раптово зупинявся, чи приземлявся зі стрибка, чи було скручування. компонент травми, а також якщо виникла гіперекстензія.

Прямий удар по коліну може спричинити серйозну травму. Передня сила, прикладена до проксимального відділу великогомілкової кістки при згинанні коліна (наприклад, коли коліно вдаряється об приладову панель під час автомобільної аварії), може призвести до пошкодження задньої хрестоподібної зв’язки. Медіальна колатеральна зв’язка найчастіше травмується в результаті прямого бічного впливу на коліно (наприклад, кліпування у футболі); ця сила створює вальгусне навантаження на колінний суглоб і може призвести до розриву медіальної колатеральної зв’язки. І навпаки, медіальний удар, який створює варусне навантаження, може пошкодити бічні колатеральні зв’язки.

Неконтактні сили також є важливою причиною травми коліна. Швидкі зупинки та різкі розрізи або повороти створюють значні зусилля уповільнення, які можуть розтягнути або розірвати передню хрестоподібну зв’язку. Гіперекстензія може призвести до пошкодження передньої хрестоподібної зв’язки або задньої хрестоподібної зв’язки. Раптові скручування або поворотні рухи створюють зусилля зсуву, які можуть пошкодити меніск. Комбінація сил може виникнути одночасно, викликаючи пошкодження кількох конструкцій.

Медична історія

Важливе значення має історія травми або операції коліна. Пацієнта слід запитати про попередні спроби лікувати біль у коліні, включаючи використання ліків, підтримуючих пристроїв та фізіотерапію. Лікар також повинен запитати, чи є у пацієнта в анамнезі подагру, псевдоподагра, ревматоїдний артрит або інші дегенеративні захворювання суглобів.

Біль у коліні є поширеною проблемою зі здоров’ям, яка може бути викликана спортивними травмами, травмами в автомобільній катастрофі або основними проблемами зі здоров’ям, такими як артрит. Найбільш поширеними симптомами травми коліна є біль і дискомфорт, набряк, запалення і скутість. Оскільки лікування болю в коліні залежить від причини, дуже важливо, щоб людина отримала правильний діагноз щодо своїх симптомів. Хіропрактика – це безпечний та ефективний альтернативний підхід до лікування, який може допомогти лікувати біль у коліні та інші проблеми зі здоров’ям.

Д-р Алекс Хіменес, округ Колумбія, CCST Insight

Медичний огляд

Огляд і пальпація

Лікар починає з порівняння болючого коліна з безсимптомним коліном та огляду пошкодженого коліна на наявність еритеми, набряку, синців та зміни кольору. Мускулатура повинна бути симетричною з двох сторін. Зокрема, слід оцінити косу середню м’яз чотириголового м’яза, щоб визначити, чи є вона нормальною чи має ознаки атрофії.

Потім коліно пальпується і перевіряється на біль, тепло і випіт. Слід звернути увагу на точкову хворобливість, особливо в області колінної чашечки, горбка великогомілкової кістки, сухожилля надколінка, сухожилля чотириголового м’яза, передньолатеральної та передньомедіальної лінії суглоба, лінії присереднього суглоба та лінії латерального суглоба. Переміщення коліна пацієнта за допомогою короткої дуги допомагає визначити лінії суглоба. Обсяг рухів слід оцінювати, розгинаючи та згинаючи коліно, наскільки це можливо (нормальний діапазон рухів: розгинання, нуль градусів; згинання, 135 градусів).5

Пателлофеморальна оцінка

Оцінку випоту слід проводити, коли пацієнт лежить на спині, а пошкоджене коліно розгинається. Супрапателлярний мішечок слід доїти, щоб визначити, чи є випіт.

Стеження за колінно-стегновим м’язом оцінюють, спостерігаючи за плавним рухом надколінка, коли пацієнт скорочує чотириголовий м’яз. При пальпації колінної чашечки слід відзначити наявність крепітації.

Кут чотириголового м’яза (кут Q) визначається шляхом проведення однієї лінії від передньої верхньої клубової кістки через центр колінної чашечки і другої лінії від центру колінної чашечки через бугристість великогомілкової кістки (Малюнок 2).6 Кут AQ більше 15 градуси є сприятливим фактором для підвивиху надколінка (тобто, якщо кут Q збільшений, сильне скорочення чотириголового м’яза може призвести до підвивиху надколінка збоку).

Потім проводиться тест на опікування надколінка. За допомогою пальців, розміщених у медіальній частині колінної чашечки, лікар намагається підвивих колінної чашечки збоку. Якщо цей маневр відтворює біль у пацієнта або відчуття віддавання, ймовірною причиною симптомів є підвивих колінної чашечки.7 Слід пальпувати як верхню, так і нижню фасетки надколінка, підвивих колінної чашечки спочатку медіально, а потім латерально. .

Розп'яті зв'язки

Передня хрестоподібна зв’язка. Для тесту переднього ящика пацієнт приймає положення лежачи з пошкодженим коліном, зігнутим на 90 градусів. Лікар фіксує стопу пацієнта в невеликому зовнішньому повороті (сидячи на стопі), а потім кладе великі пальці на горбок великогомілкової кістки, а пальці на задню частину гомілки. Коли м’язи підколінного сухожилля пацієнта розслаблені, лікар тягнеться вперед і оцінює переднє зміщення великогомілкової кістки (ознака переднього ящика).

Проба Лахмана є іншим засобом оцінки цілісності передньої хрестоподібної зв’язки (Малюнок 3).7 Тест проводиться, коли пацієнт лежить на спині, а пошкоджене коліно зігнуте до 30 градусів. Лікар однією рукою стабілізує дистальний відділ стегнової кістки, другою рукою захоплює проксимальний відділ гомілки, а потім намагається підвивинути гомілку спереду. Відсутність чіткої кінцевої точки свідчить про позитивний тест Лахмана.

Задня хрестоподібна зв’язка. Для тесту заднього ящика пацієнт приймає положення лежачи зі зігнутими в колінах під кутом 90 градусів. Стоячи збоку від оглядового столу, лікар дивиться на зміщення гомілки назад (знак заднього провисання).7,8 Далі лікар фіксує ногу пацієнта в нейтральному обертанні (сидячи на нозі), положеннях великі пальці біля горбка великогомілкової кістки, а пальці розміщує на задній частині гомілки. Потім лікар натискає назад і оцінює зміщення великогомілкової кістки назад.

Колатеральні зв'язки

Медіальна колатеральна зв'язка. Вальгусний стрес-тест проводиться при злегка відведеній ногі пацієнта. Лікар поміщає одну руку до латеральної сторони колінного суглоба, а іншу — до медіальної сторони дистального відділу гомілки. Далі вальгусна напруга прикладається до коліна як при нульовому ступені (повне розгинання), так і при 30 градусах згинання (Малюнок 4)7. Коли коліно знаходиться в нульовому ступені (тобто при повному розгинанні), задня хрестоподібна зв’язка і з’єднання виростків стегна з плато великогомілкової кістки повинні стабілізувати коліно; з колінним суглобом під кутом згинання 30 градусів, застосування вальгусного напруження оцінює в’ялість або цілісність медіальної колатеральної зв’язки.

Бічна колатеральна зв'язка. Для виконання варусного стрес-тесту лікар поміщає одну руку до медіальної сторони коліна пацієнта, а іншу — до латеральної сторони дистального відділу малогомілкової кістки. Далі, варусна напруга прикладається до коліна, спочатку при повному розгинанні (тобто, нуль градусів), потім при зігнутому коліні до 30 градусів (Малюнок 4).7 Тверда кінцева точка вказує, що колатеральна зв’язка неушкоджена, тоді як м’яка або відсутність кінцевої точки вказує на повний розрив (розрив третього ступеня) зв’язки.

меніски

Пацієнти з пошкодженням менісків зазвичай демонструють болючість на лінії суглоба. Тест Мак-Мюррея виконується, коли пацієнт лежить на спині9 (Малюнок 5). Тест по-різному описано в літературі, але автор пропонує наступну техніку.

Лікар однією рукою обхоплює п’яту пацієнта, а іншою – коліно. Великий палець лікаря знаходиться на бічній лінії суглоба, а пальці на середній лінії суглоба. Потім лікар максимально згинає коліно пацієнта. Щоб перевірити латеральний меніск, гомілку повертають всередину, а коліно розгинають від максимального згинання приблизно до 90 градусів; Додаткове стиснення латерального меніска може бути досягнуто шляхом застосування вальгусної напруги на колінний суглоб, коли коліно розгинається. Щоб перевірити медіальний меніск, гомілку повертають назовні, а коліно розгинають від максимального згинання приблизно до 90 градусів; Додаткове стиснення медіального меніска може бути досягнуто шляхом розміщення варусного напруження на колінний суглоб, коли коліно має ступінь згинання. Позитивний тест викликає стукіт або клацання, або викликає біль у відтворюваній частині діапазону руху.

Оскільки більшість пацієнтів із болем у коліні мають ушкодження м’яких тканин, рентгенівські знімки зазвичай не показані. Правила щодо колінних суглобів в Оттаві є корисним посібником для замовлення рентгенограм коліна10,11.

Якщо потрібні рентгенограми, зазвичай достатньо трьох видів: передньо-задній, бічний та вид Мерчанта (для надколінно-стегнового суглоба).7,12 Пацієнтам-підліткам, які повідомляють про хронічний біль у коліні та повторюваний випіт у коліні, потрібен огляд із виїмкою або тунелем ( вид ззаду зі зігнутим коліном на 40-50 градусів). Ця точка зору необхідна для виявлення рентгенограми виростків стегнової кістки (найчастіше медіального виростка стегна), які вказують на наявність розсікаючого остеохондриту.13

Рентгенограми слід уважно оглянути на наявність ознак перелому, зокрема надколінка, плато великогомілкової кістки, шипиків великогомілкової кістки, проксимального відділу малогомілкової кістки та виростків стегнової кістки. При підозрі на остеоартрит слід зробити рентгенограму з вагою стоячи.

Лабораторні дослідження

Наявність тепла, надзвичайної чутливості, хворобливого випоту та вираженого болю навіть при незначному діапазоні рухів колінного суглоба узгоджується з септичним артритом або гострою запальною артропатією. На додаток до загального аналізу крові з диференціальним аналізом і швидкістю осідання еритроцитів (ШОЕ), необхідно провести артроцентез. Суглобову рідину слід відправити в лабораторію для підрахунку клітин з диференціальним визначенням рівня глюкози та білка, бактеріального посіву та чутливості та мікроскопії поляризованого світла для кристалів.

Оскільки напружене, хворобливе, набрякле коліно може мати неясну клінічну картину, може знадобитися артроцентез, щоб відрізнити простий випіт від гемартрозу або прихованого остеохондрального перелому.4 Простий випіт у суглобі утворює прозору транссудативну рідину солом’яного кольору, як при розтягненнях колінного суглоба або хронічна травма меніска. Гемартроз викликається розривом передньої хрестоподібної зв’язки, переломом або, рідше, гострим розривом зовнішньої частини меніска. Остеохондральний перелом викликає гемартроз, при цьому в аспіраті відзначаються жирові кульки.

Ревматоїдний артрит може вражати колінний суглоб. Тому окремим пацієнтам показано дослідження ШОЕ в сироватці крові та ревматоїдного фактора.

Автори зазначають, що конфлікту інтересів у них немає. Джерела фінансування: не повідомляється.

У підсумку, біль у коліні є поширеною проблемою зі здоров’ям, яка виникає через різноманітні травми та/або умови, такі як спортивні травми, автомобільні аварії та артрит, серед інших проблем. Лікування болю в коліні багато в чому залежить від джерела симптомів. Тому людині важливо негайно звернутися за медичною допомогою для встановлення діагнозу.

Хіропрактика є альтернативним варіантом лікування, який зосереджується на лікуванні різноманітних травм та/або станів, пов’язаних із кістково-м’язовою та нервовою системою. Обсяг нашої інформації обмежено хіропрактикою та проблемами здоров’я хребта. Щоб обговорити тему, зверніться до доктора Хіменеса або зв’яжіться з нами за адресою�915-850-0900.

Куратор доктор Алекс Хіменес

Додаткова тема для обговорення: полегшення болю в коліні без операції

Біль у коліні є добре відомим симптомом, який може виникнути через різноманітні травми та/або стани коліна, у тому числі �спортивні травми. Коліно є одним із найскладніших суглобів в організмі людини, оскільки складається з перетину чотирьох кісток, чотирьох зв’язок, різних сухожиль, двох менісків і хрящів. За даними Американської академії сімейних лікарів, найпоширенішими причинами болю в коліні є підвивих колінної чашечки, тендиніт надколінка або коліно стрибуна та хвороба Осгуда-Шлаттера. Хоча біль у колінах найчастіше виникає у людей старше 60 років, біль у колінах також може виникати у дітей та підлітків. Біль у коліні можна лікувати вдома за методами RICE, однак серйозні травми коліна можуть вимагати негайної медичної допомоги, включаючи хіропрактику.

 

ЕКСТРА ДОДАТКО | ВАЖЛИВА ТЕМА: Рекомендований хіропрактик в Ель-Пасо, штат Техас