Діагностика та лікування ревматоїдного артриту

Близько 1.5 мільйона людей у ​​Сполучених Штатах мають ревматоїдний артрит. Ревматоїдний артритРА, або РА, — це хронічне аутоімунне захворювання, що характеризується болем і запаленням суглобів. При РА імунна система, яка захищає наше самопочуття, атакуючи чужорідні речовини, такі як бактерії та віруси, помилково атакує суглоби. Ревматоїдний артрит найчастіше вражає суглоби кистей, стоп, зап'ястей, ліктів, колін і щиколоток. Багато медичних працівників рекомендують ранню діагностику та лікування РА.  

абстрактний

  Ревматоїдний артрит є найбільш часто діагностованим системним запальним артритом. Найчастіше хворіють жінки, курці, а також ті, у кого в родині була історія захворювання. Критерії діагностики включають наявність принаймні одного суглоба з певним набряком, який не пояснюється іншим захворюванням. Імовірність діагностики ревматоїдного артриту збільшується із збільшенням кількості уражених дрібних суглобів. У пацієнта із запальним артритом наявність ревматоїдного фактора або антитіла проти цитрулінового білка, або підвищений рівень С-реактивного білка або швидкість осідання еритроцитів свідчить про діагноз ревматоїдного артриту. Початкове лабораторне обстеження повинно також включати загальний аналіз крові з диференціальним аналізом та оцінкою функції нирок і печінки. Пацієнти, які приймають біологічні препарати, повинні бути обстежені на гепатит В, гепатит С і туберкульоз. Рання діагностика ревматоїдного артриту дозволяє раніше проводити лікування протиревматичними засобами, що модифікують захворювання. Для боротьби з хворобою часто використовуються комбінації ліків. Метотрексат, як правило, є препаратом першої лінії для лікування ревматоїдного артриту. Біологічні агенти, такі як інгібітори фактора некрозу пухлини, як правило, вважаються препаратами другого ряду або можуть бути додані для подвійної терапії. Цілі лікування – мінімізація болю та набряку суглобів, попередження рентгенологічних ушкоджень та видимих ​​деформацій, продовження роботи та особистої діяльності. Заміна суглоба показана пацієнтам із тяжким ураженням суглобів, симптоми яких погано контролюються медичним лікуванням. (Am Fam Physician. 2011; 84(11):1245-1252. Авторські права � 2011 Американська академія сімейних лікарів.) Ревматоїдний артрит (РА) є найпоширенішим запальним артритом, з поширеністю протягом життя до 1 відсотка в усьому світі.1 Початок може виникнути в будь-якому віці, але пік досягається у віці від 30 до 50 років.2 Інвалідність є поширеною та значною. У великій когорті США 35 відсотків пацієнтів з РА мали непрацездатність через 10 років.3  

Етіологія та патофізіологія

  Як і багато аутоімунних захворювань, етіологія РА є багатофакторною. Генетична сприйнятливість є очевидною в дослідженнях сімейного кластеризації та монозиготних близнюків, причому 50 відсотків ризику РА приписується генетичним факторам.4 Генетичні асоціації РА включають антиген лейкоцитів людини-DR45 і -DRB1, а також різноманітні алелі, які називають загальним епітопом.6,7, 4 Дослідження пов’язаних з геномом асоціації виявили додаткові генетичні ознаки, які підвищують ризик РА та інших аутоімунних захворювань, включаючи ген STAT40 і локус CD5 Куріння є основним фактором, що викликає РА, особливо у тих, хто має генетичну схильність.8 Хоча інфекції може виявити аутоімунну відповідь, не було доведено, що специфічний патоген викликає RA.9 РА характеризується запальними шляхами, які призводять до проліферації синовіальних клітин у суглобах. Подальше утворення паннуса може призвести до деструкції хряща та ерозії кісток. Перевиробництво прозапальних цитокінів, включаючи фактор некрозу пухлини (ФНП) та інтерлейкін-6, викликає деструктивний процес.10  

Фактори ризику

  Старший вік, сімейний анамнез захворювання та жіноча стать асоціюються з підвищеним ризиком РА, хоча статева різниця менш помітна у пацієнтів старшого віку.1 Як нинішнє, так і попереднє куріння сигарет збільшують ризик РА (відносний ризик [RR] = 1.4, до 2.2 для курців більше 40 років).11 Вагітність часто викликає ремісію РА, ймовірно, через імунологічну толерантність.12 Парність може мати довготривалий вплив; РА менш імовірно діагностується у жінок, які народжували, ніж у жінок, які не народжували (ОР = 0.61).13,14 Грудне вигодовування знижує ризик РА (ОР = 0.5 у жінок, які годують груддю принаймні 24 місяці), тоді як раннє менархе (RR = 1.3 для тих, у кого менархе у віці 10 років або молодше) і дуже нерегулярні менструації (ОР = 1.5) підвищують ризик.14 Використання оральних контрацептивів або вітаміну Е не впливає на ризик РА.15  

Діагностика

   

Типова презентація

  Пацієнти з РА зазвичай відчувають біль і скутість у кількох суглобах. Найчастіше уражаються зап’ястя, проксимальні міжфалангові суглоби та п’ястно-фалангові суглоби. Ранкова скутість, що триває більше години, свідчить про запальну етіологію. При дослідженні суглоба може бути помітний болотний набряк через синовіт (рис. 1), або незначне потовщення синовіальної оболонки. У пацієнтів також можуть спостерігатися більш м’які артралгії до початку клінічно вираженого набряку суглобів. При активному захворюванні можуть виникати системні симптоми втоми, втрати ваги та субфебрильної температури.  

Діагностичні критерії

  У 2010 році Американський коледж ревматології та Європейська ліга проти ревматизму співпрацювали, щоб створити нові критерії класифікації РА (Таблиця 1).16 Нові критерії є спробою діагностувати РА раніше у пацієнтів, які можуть не відповідати класифікації Американського коледжу ревматології 1987 року. критерії. Критерії 2010 року не включають наявність ревматоїдних вузлів або рентгенологічних ерозивних змін, обидва з яких менш вірогідні на ранніх стадіях РА. Симетричний артрит також не є обов’язковим у критеріях 2010 року, що дозволяє мати раннє асиметричне захворювання. Крім того, голландські дослідники розробили та підтвердили правило клінічного прогнозування РА (Таблиця 2).17,18 Мета цього правила полягає в тому, щоб допомогти ідентифікувати пацієнтів з недиференційованим артритом, який, швидше за все, прогресуватиме до РА, і направляти подальше лікування. вгору та направлення.  

Діагностичні тести

  Аутоімунні захворювання, такі як РА, часто характеризуються наявністю аутоантитіл. Ревматоїдний фактор не є специфічним для РА і може бути присутнім у пацієнтів з іншими захворюваннями, такими як гепатит С, і у здорових людей похилого віку. Антитіло проти цитрулінового білка є більш специфічним для РА і може відігравати певну роль у патогенезі захворювання.6 Приблизно від 50 до 80 відсотків людей з РА мають ревматоїдний фактор, антитіло проти цитрулінового білка або обидва.10 Пацієнти з РА можуть мати позитивний результат тесту на антинуклеарні антитіла, і цей тест має прогностичне значення при ювенільних формах цього захворювання.19 Рівні С-реактивного білка та швидкість осідання еритроцитів часто збільшуються при активному РА, і ці реагенти гострої фази є частиною нового Критерії класифікації РА.16 Рівні С-реактивного білка та швидкість осідання еритроцитів також можуть використовуватися для спостереження за активністю захворювання та відповіддю на ліки. Вихідний загальний аналіз крові з диференціальним аналізом та оцінкою функції нирок і печінки є корисними, оскільки результати можуть вплинути на варіанти лікування (наприклад, пацієнту з нирковою недостатністю або значною тромбоцитопенією, ймовірно, не призначатимуть нестероїдні протизапальні засоби [НПЗП]). Легка анемія хронічного захворювання зустрічається у 33-60 відсотків усіх пацієнтів з РА20, хоча шлунково-кишкова крововтрата також слід враховувати у пацієнтів, які приймають кортикостероїди або НПЗП. Метотрексат протипоказаний пацієнтам із захворюваннями печінки, такими як гепатит С, а також пацієнтам із значним порушенням функції нирок.21 Біологічна терапія, наприклад інгібітор TNF, вимагає негативного результату туберкулінової проби або лікування латентного туберкульозу. Реактивація гепатиту B також може виникнути при застосуванні інгібіторів TNF.22 Для оцінки характерних періартикулярних ерозивних змін слід виконати рентгенографію рук і ніг, що може вказувати на більш агресивний підтип РА.10  

Диференціальна діагностика

  Виявлення шкіри свідчать про системний червоний вовчак, системний склероз або псоріатичний артрит. Ревматичну поліміалгію слід розглядати у пацієнтів літнього віку з симптомами переважно в області плеча та стегна, і пацієнту слід задавати питання, пов’язані з асоційованим скроневим артеріїтом. Рентгенографія грудної клітки корисна для оцінки саркоїдозу як етіології артриту. У пацієнтів із симптомами запалення спини, запальним захворюванням кишечника в анамнезі або запальним захворюванням очей може бути спондилоартропатія. Люди з симптомами менше шести тижнів можуть мати вірусний процес, наприклад парвовірус. Повторювані самообмежені епізоди гострого набряку суглобів свідчать про кристалічну артропатію, тому необхідно провести артроцентез для визначення кристалів моногідрату урату натрію або дигідрату кальцію пірофосфату. Наявність численних міофасціальних тригерних точок і соматичних симптомів можуть свідчити про фіброміалгію, яка може співіснувати з РА. Щоб допомогти встановити діагноз і визначити стратегію лікування, пацієнтів із запальним артритом слід негайно направити до субспеціаліста з ревматолога.16,17  

Ревматоїдний артрит, або РА, є найпоширенішим типом артриту. РА – це аутоімунне захворювання, яке виникає, коли імунна система, захисна система людського організму, атакує власні клітини та тканини, зокрема суглоби. Ревматоїдний артрит часто визначається симптомами болю та запалення, які часто вражають дрібні суглоби рук, зап’ястя та стопи. На думку багатьох медичних працівників, рання діагностика та лікування РА є важливими для запобігання подальшому пошкодженню суглобів та зменшення хворобливих симптомів. Д-р Алекс Хіменес, округ Колумбія, CCST Insight

 

лікування

  Після діагностики РА та проведення первинної оцінки слід розпочати лікування. Останні рекомендації стосуються лікування РА,21,22, але переваги пацієнтів також відіграють важливу роль. Існують особливі міркування для жінок дітородного віку, оскільки багато ліків мають шкідливий вплив на вагітність. Цілі терапії включають мінімізацію болю та набряку суглобів, запобігання деформації (наприклад, відхилення ліктьової кістки) і рентгенографічних пошкоджень (наприклад, ерозії), підтримання якості життя (особистого та робочого) та контроль позасуглобових проявів. Протиревматичні препарати, що модифікують захворювання (DMARD), є основою терапії РА.  

DMARDs

  DMARD можуть бути біологічними або небіологічними (Таблиця 3).23 Біологічні засоби включають моноклональні антитіла та рекомбінантні рецептори для блокування цитокінів, які сприяють запальному каскаду, відповідальному за симптоми РА. Метотрексат рекомендується як лікування першої лінії у пацієнтів з активним РА, якщо немає протипоказань або непереносимості.21 Лефлуномід (Арава) можна використовувати як альтернативу метотрексату, хоча побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту є більш поширеними. Сульфасалазин (азульфідин) або гідроксихлорохін (Плаквеніл) є протизапальними як монотерапія у пацієнтів із низькою активністю захворювання або без поганих прогностичних характеристик (наприклад, серонегативний, неерозивний РА).21,22 Комбінована терапія з двома або більше DMARD є більш ефективною ніж монотерапія; однак побічні ефекти також можуть бути більшими.24 Якщо РА погано контролюється за допомогою небіологічного DMARD, слід розпочати біологічне DMARD.21,22 Інгібітори TNF є біологічною терапією першої лінії і є найбільш вивченими з цих засобів. Якщо інгібітори TNF неефективні, можна розглянути можливість додаткової біологічної терапії. Одночасне застосування більше ніж однієї біологічної терапії (наприклад, адалімумаб [Humira] з абатацептом [Orencia]) не рекомендується через неприйнятну частоту побічних ефектів.21  

НПЗП і кортикостероїди

  Медикаментозна терапія РА може включати НПЗП та пероральні, внутрішньом’язові або внутрішньосуглобові кортикостероїди для контролю болю та запалення. В ідеалі НПЗП та кортикостероїди використовуються лише для короткострокового лікування. DMARD є бажаною терапією.21,22  

Додаткова терапія

  Дієтичні заходи, включаючи вегетаріанську та середземноморську дієту, вивчалися при лікуванні РА без переконливих доказів користі.25,26 Незважаючи на деякі сприятливі результати, у плацебо-контрольованих дослідженнях пацієнтів недостатньо доказів ефективності акупунктури. з RA.27,28 Крім того, термотерапія та терапевтичне ультразвукове дослідження для РА не були вивчені належним чином.29,30 Кокранівський огляд лікування РА травами зробив висновок, що гамма-ліноленова кислота (з олії вечірньої примули або чорної смородини) та триптерігіум wilfordii (виноградна лоза бога грому) мають потенційні переваги.31 Важливо повідомити пацієнтів, що при застосуванні трав’яної терапії повідомлялося про серйозні побічні ефекти.31  

ЛФК та ​​фізіотерапія

  Результати рандомізованих контрольованих досліджень підтверджують, що фізичні вправи покращують якість життя та м’язову силу у пацієнтів з RA.32,33 Не було показано, що програми тренування з фізичними вправами мають шкідливий вплив на активність захворювання РА, оцінку болю або рентгенологічне ураження суглобів. 34 Показано, що тай-чи покращує амплітуду рухів гомілковостопного суглоба у людей з РА, хоча рандомізовані дослідження обмежені.35 Тривають рандомізовані контрольовані дослідження йоги Айєнгара у молодих людей з РА.36  

Тривалість лікування

  Ремісія досягається у 10-50 відсотків пацієнтів з РА, залежно від того, як визначається ремісія та інтенсивність терапії.10 Ремісія більш вірогідна у чоловіків, некурців, осіб молодше 40 років, а також у пацієнтів із пізнім початком захворювання ( пацієнти старше 65 років), з коротшою тривалістю захворювання, з більш легкою активністю захворювання, без підвищених реагентів гострої фази та без позитивних результатів ревматоїдного фактора або антитіл до цитрулінового білка.37 Після контролю захворювання дози ліків можна обережно знижувати до мінімально необхідної кількості. Пацієнти потребують частого спостереження для забезпечення стабільних симптомів, а при загостреннях захворювання рекомендується швидке збільшення дози ліків.22  

Спільна заміна

  Заміна суглоба показана, якщо є серйозне пошкодження суглоба та незадовільний контроль симптомів за допомогою медикаментозного лікування. Довгострокові результати є підтримкою: лише від 4 до 13 відсотків заміни великих суглобів вимагають перегляду протягом 10 років.38 Тазостегновий і колінний суглоби є найбільш часто заміненими.  

Довгостроковий моніторинг

  Хоча РА вважається захворюванням суглобів, він також є системним захворюванням, здатним вражати кілька систем органів. Позасуглобові прояви РА включені в таблицю 4.1,2,10, 39, 40,41. Пацієнти з РА мають у два рази підвищений ризик лімфоми, яка, як вважають, спричинена основним запальним процесом, а не наслідком медикаментозного лікування.21 Пацієнти з РА також піддається підвищеному ризику ішемічної хвороби серця, і лікарі повинні працювати з пацієнтами, щоб змінити фактори ризику, такі як куріння, високий кров’яний тиск і високий рівень холестерину.21 Застійна серцева недостатність класу III або IV (ХСН) протипоказання для застосування інгібіторів TNF, які можуть погіршити результати ХСН.5.1,2,10 Пацієнтам з РА та злоякісними новоутвореннями необхідна обережність при тривалому застосуванні DMARD, особливо інгібіторів TNF. Біологічні DMARD, метотрексат і лефлуномід не слід розпочинати пацієнтам з активним оперізуючим герпесом, значною грибковою інфекцією або бактеріальною інфекцією, що потребує прийому антибіотиків.XNUMX Ускладнення РА та його лікування наведено в Таблиці XNUMX.  

Прогноз

  Пацієнти з РА живуть на 12-40 років менше, ніж загальна популяція.41 Підвищена смертність у цих пацієнтів в основному пов’язана з прискореним серцево-судинним захворюванням, особливо у пацієнтів з високою активністю захворювання та хронічним запаленням. Відносно нові біологічні методи лікування можуть повернути назад прогресування атеросклерозу і продовжити життя у пацієнтів з RA.XNUMX Джерела даних: Було завершено пошук PubMed у Clinical Queries з використанням ключових термінів ревматоїдний артрит, позасуглобові прояви та протиревматичні засоби, що модифікують захворювання. Пошук включав мета-аналізи, рандомізовані контрольовані дослідження, клінічні випробування та огляди. Також шукали звіти Агентства з досліджень в галузі охорони здоров’я та якості доказів, клінічні дані, базу даних Cochrane, Essential Evidence та UpToDate. Дата пошуку: 20 вересня 2010 року. Розкриття автора: Немає відповідних фінансових зв’язків для розкриття. На закінчення можна сказати, що ревматоїдний артрит є хронічним аутоімунним захворюванням, яке викликає хворобливі симптоми, такі як біль і дискомфорт, запалення і набряк суглобів, серед інших. Пошкодження суглоба, що характеризується як РА, є симетричним, тобто воно зазвичай вражає обидві сторони тіла. Рання діагностика є важливою для лікування РА. Обсяг нашої інформації обмежено хіропрактикою та проблемами здоров’я хребта. Щоб обговорити тему, зверніться до доктора Хіменеса або зв’яжіться з нами за адресою�915-850-0900�. Куратор доктор Алекс Хіменес  

Додаткова тема для обговорення: полегшення болю в коліні без операції

  Біль у коліні є добре відомим симптомом, який може виникнути через різноманітні травми та/або стани коліна, у тому числі �спортивні травми. Коліно є одним із найскладніших суглобів в організмі людини, оскільки складається з перетину чотирьох кісток, чотирьох зв’язок, різних сухожиль, двох менісків і хрящів. За даними Американської академії сімейних лікарів, найпоширенішими причинами болю в коліні є підвивих колінної чашечки, тендиніт надколінка або коліно стрибуна та хвороба Осгуда-Шлаттера. Хоча біль у колінах найчастіше виникає у людей старше 60 років, біль у колінах також може виникати у дітей та підлітків. Біль у коліні можна лікувати вдома за методами RICE, однак серйозні травми коліна можуть вимагати негайної медичної допомоги, включаючи хіропрактику.  

ЕКСТРА ДОДАТКО | ВАЖЛИВА ТЕМА: Рекомендований хіропрактик в Ель-Пасо, штат Техас

***