Огляд патофізіології нейропатичного болю

Невропатичний біль – це складний хронічний больовий стан, який зазвичай супроводжується пошкодженням м’яких тканин. Невропатичний біль є поширеним у клінічній практиці, а також є проблемою як для пацієнтів, так і для клініцистів. При невропатичних болях самі нервові волокна можуть бути пошкодженими, дисфункціональними або пошкодженими. Невропатичний біль є результатом пошкодження периферичної або центральної нервової системи внаслідок травми або захворювання, де ураження може виникнути в будь-якому місці. В результаті ці пошкоджені нервові волокна можуть посилати неправильні сигнали іншим больовим центрам. Наслідком пошкодження нервового волокна є зміна нервової функції як в області травми, так і навколо травми. Клінічні ознаки нейропатичного болю зазвичай включають сенсорні явища, такі як спонтанний біль, парестезії та гіпералгезія.

 

Невропатичний біль, за визначенням Міжнародної асоціації з вивчення болю або IASP, це біль, ініційований або спричинений первинним ураженням або дисфункцією нервової системи. Це може бути результатом пошкодження будь-якої частини нервової системи: периферичної нервової системи, спинномозкової або супраспінальної нервової системи. Ознаки, які відрізняють нейропатичний біль від інших видів болю, включають біль і сенсорні ознаки, які тривають після періоду відновлення. У людей він характеризується спонтанним болем, алодинією або відчуттям нешкідливої ​​стимуляції як болючою, і каузалгією, або постійним пекучим болем. Спонтанний біль включає відчуття «шпильки», печіння, стріляння, колючий та нападоподібний біль або біль, схожий на електричний удар, що часто асоціюється з дизестезіями та парестезіями. Ці відчуття змінюють не тільки сенсорний апарат пацієнта, але й самопочуття, настрій, увагу та мислення пацієнта. Невропатичний біль складається як із «негативних» симптомів, таких як втрата чутливості та відчуття поколювання, так і з «позитивних» симптомів, таких як парестезії, спонтанний біль і посилене відчуття болю.

 

Захворювання, які часто пов’язані з нейропатичним болем, можна розділити на дві великі групи: біль через ураження центральної нервової системи та біль через ураження периферичної нервової системи. Кортикальні та підкіркові інсульти, травматичні ушкодження спинного мозку, сирингомієлія та сирингобульбія, невралгії трійчастого нерва та язикоглотки, неопластичні та інші просторові ураження – це клінічні стани, які належать до першої групи. До останньої групи клінічних станів належать невропатії здавлення або защемлення нерва, ішемічна нейропатія, периферична полінейропатія, плексопатія, компресія нервового корінця, постампутаційна кукса та фантомний біль у кінцівках, постгерпетична невралгія та пов’язані з раком нейропатії.

 

Патофізіологія нейропатичного болю

 

Патофізіологічні процеси та концепції, що лежать в основі нейропатичного болю, різноманітні. Перш ніж розглянути ці процеси, критичним є огляд звичайних схем болю. Регулярні схеми болю включають активацію ноцицептора, також відомого як рецептор болю, у відповідь на больову стимуляцію. До нейронів першого порядку надходить хвиля деполяризації разом із надходженням натрію через натрієві канали і викидом калію. Нейрони закінчуються в стовбурі мозку в ядрі трійчастого нерва або в дорсальному розі спинного мозку. Саме тут знак відкриває напругозалежні кальцієві канали в пресинаптичному терміналі, дозволяючи кальцію проникати. Кальцій дозволяє глутамату, збудливому нейромедіатору, вивільнятися в синаптичну область. Глутамат зв’язується з NMDA-рецепторами на нейронах другого порядку, викликаючи деполяризацію.

 

Ці нейрони перетинають спинний мозок і рухаються до таламуса, де вони синапсують з нейронами третього порядку. Потім вони з’єднуються з лімбічною системою та корою головного мозку. Існує також гальмівний шлях, який перешкоджає передачі больового сигналу від дорсального рогу. Антиноцицептивні нейрони виникають у стовбурі мозку і рухаються вниз по спинному мозку, де вони синапсують з короткими інтернейронами в дорсальному розі, вивільняючи дофамін і норадреналін. Інтернейрони модулюють синапс між нейроном першого порядку, а також нейроном другого порядку, вивільняючи гамма-аміномасляну кислоту, або ГАМК, гальмівний нейромедіатор. Отже, припинення болю є результатом пригнічення синапсів між нейронами першого та другого порядку, тоді як посилення болю може бути результатом пригнічення гальмівних синаптичних зв’язків.

 

 

Механізм, що лежить в основі нейропатичного болю, не настільки зрозумілий. Кілька досліджень на тваринах показали, що може бути задіяно багато механізмів. Однак слід пам’ятати, що те, що стосується істот, не завжди може стосуватися людей. Нейрони першого порядку можуть посилити свою активність, якщо вони частково пошкоджені, і збільшити кількість натрієвих каналів. Позаматкові виділення є наслідком посиленої деполяризації в певних ділянках волокна, що призводить до спонтанного болю та болю, пов’язаного з рухом. На рівні спинних рогів або стовбурових клітин головного мозку можуть бути зменшені гальмівні ланцюги, а також обидва, дозволяючи больовим імпульсам поширюватися безперешкодно.

 

Крім того, можуть виникати зміни в центральній обробці болю, коли через хронічний біль та використання деяких ліків та/або ліків нейрони другого і третього порядку можуть створювати «пам’ять» про біль і ставати сенсибілізованими. Потім спостерігається підвищена чутливість спинномозкових нейронів і знижені пороги активації. Інша теорія демонструє концепцію невропатичного болю, що підтримується симпатично. Це уявлення було продемонстровано знеболюванням після симпатектомії у тварин і людей. Проте комбінація механіки може бути залучена до багатьох хронічних невропатичних або змішаних соматичних і нейропатичних болів. Серед цих проблем у сфері болю, а також набагато більше, що стосується нейропатичного болю, є здатність перевірити його. У цьому є подвійний компонент: по-перше, оцінка якості, інтенсивності та просування; по-друге, правильно діагностувати нейропатичний біль.

 

Однак існують деякі діагностичні інструменти, які можуть допомогти клініцистам оцінити нейропатичний біль. Для початку, дослідження нервової провідності та сенсорно-викликаних потенціалів можуть визначити та кількісно визначити ступінь пошкодження сенсорних, але не ноцицептивних шляхів шляхом моніторингу нейрофізіологічних реакцій на електричні подразники. Крім того, кількісне сенсорне тестування визначає сприйняття у реакції на зовнішні подразники різної інтенсивності шляхом застосування стимуляції до шкіри. Механічну чутливість до тактильних подразників вимірюють за допомогою спеціалізованих інструментів, таких як волоски фон Фрея, укол шпилькою із сполучними голками, а також вібраційну чутливість разом із вібраметрами та термічний біль за допомогою термодів.

 

Також надзвичайно важливо провести комплексне неврологічне обстеження для виявлення моторних, сенсорних та вегетативних дисфункцій. Зрештою, існують численні опитувальники, які використовуються для розрізнення нейропатичного болю від ноцицептивного болю. Деякі з них включають лише запити на інтерв'ю (наприклад, Невропатична анкета та ID Pain), в той час як інші містять як питання інтерв'ю, так і фізичні тести (наприклад, шкала Лідсської оцінки невропатичних симптомів і ознак), а також точний новий інструмент, Стандартизована оцінка Біль, яка поєднує шість питань інтерв’ю та десять фізіологічних оцінок.

 

 

Методи лікування нейропатичного болю

 

Фармакологічні схеми спрямовані на механізми нейропатичного болю. Проте як фармакологічні, так і немедикаментозні методи лікування забезпечують повне або часткове полегшення лише приблизно у половини пацієнтів. Багато свідчень, заснованих на доказах, пропонують використовувати суміші ліків та/або ліків, щоб функціонувати якомога більше механізмів. Більшість досліджень досліджували переважно постгерпетичні невралгії та хворобливі діабетичні нейропатії, але результати можуть не стосуватися всіх невропатичних болів.

 

Антидепресанти

 

Антидепресанти підвищують синаптичний рівень серотоніну та норадреналіну, тим самим посилюючи ефект низхідної анальгетичної системи, пов’язаної з нейропатичним болем. Вони були основою лікування невропатичного болю. Аналгетичну дію можна пояснити блокадою зворотного захоплення адреналіну та дофаміну, які, ймовірно, посилюють низхідне гальмування, антагонізм NMDA-рецепторів та блокаду натрієвих каналів. Трициклічні антидепресанти, такі як ТЦА; наприклад, амітриптилін, іміпрамін, нортриптилін і доксепін, ефективні проти постійного ниючого або пекучого болю, а також спонтанного болю.

 

Було доведено, що трициклічні антидепресанти значно ефективніші при невропатичних болях, ніж специфічні інгібітори зворотного захоплення серотоніну або СІЗЗС, такі як флуоксетин, пароксетин, сертралін і циталопрам. Причиною може бути те, що вони пригнічують зворотне захоплення серотоніну і но-адреналіну, тоді як СІЗЗС пригнічують лише зворотне захоплення серотоніну. Трициклічні антидепресанти можуть мати неприємні побічні ефекти, включаючи нудоту, сплутаність свідомості, блокаду серцевої провідності, тахікардію та шлуночкові аритмії. Вони також можуть викликати збільшення ваги, зниження судомного порога та ортостатичної гіпотензії. Трициклічні засоби слід застосовувати з обережністю у літніх людей, які особливо вразливі до їх гострих побічних ефектів. Слід контролювати концентрацію препарату в крові, щоб уникнути токсичності у пацієнтів, які повільно метаболізують ліки.

 

Інгібітори зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну, або SNRIs, є новим класом антидепресантів. Як і ТЦА, вони, здається, більш ефективні, ніж СИОЗС для лікування невропатичного болю, оскільки вони також пригнічують зворотне захоплення як но-адреналіну, так і дофаміну. Венлафаксин настільки ж ефективний проти виснажливих полінейропатій, як больова діабетична нейропатія, як іміпрамін, якщо говорити про ТЦА, і вони значно вищі, ніж плацебо. Як і TCA, SNRIs, здається, надають переваги незалежно від їх антидепресивної дії. Побічні ефекти включають седацію, сплутаність свідомості, артеріальну гіпертензію та синдром відміни.

 

Протиепілептичні препарати

 

Протиепілептичні препарати можна використовувати як лікування першої лінії, особливо для деяких видів нейропатичного болю. Вони діють шляхом модуляції вольтажзалежних кальцієвих і натрієвих каналів, покращуючи інгібуючий ефект ГАМК і пригнічуючи збудливу глутамінергічну передачу. Ефективність протиепілептичних препаратів при гострому болю не доведена. У випадках хронічного болю протиепілептичні препарати виявляються ефективними лише при невралгії трійчастого нерва. Карбамазепін зазвичай використовується для цього стану. Відомо, що габапентин, який функціонує шляхом пригнічення функції кальцієвих каналів через агоністичну дію на альфа-2-дельта-субодиниці кальцієвого каналу, також є ефективним для лікування невропатичного болю. Однак габапентин діє централізовано і може викликати втому, сплутаність свідомості та сонливість.

 

Неопіоїдні анальгетики

 

Відсутні переконливі дані, що підтверджують використання нестероїдних протизапальних препаратів або НПЗП для полегшення нейропатичного болю. Це може бути пов’язано з відсутністю запального компонента для зняття болю. Але вони використовувалися як взаємозамінні з опіоїдами як допоміжні засоби для лікування ракового болю. Проте повідомлялося про ускладнення, особливо у сильно ослаблених пацієнтів.

 

Опіоїдні анальгетики

 

Опіоїдні анальгетики є предметом багатьох дискусій щодо полегшення нейропатичного болю. Вони діють шляхом пригнічення центральних висхідних больових імпульсів. Традиційно, раніше спостерігалося, що нейропатичний біль є опіоїд-резистентним, при цьому опіоїди є більш підходящими методами для коронарного та соматичного ноцицептивного типу болю. Багато лікарів забороняють використовувати опіоїди для лікування невропатичного болю, значною мірою через занепокоєння щодо зловживання наркотиками, наркоманії та питань регулювання. Але є багато досліджень, які показали, що опіоїдні анальгетики є успішними. Оксикодон переважав плацебо щодо полегшення болю, алодинії, покращення сну та інвалідності. Опіоїди з контрольованим вивільненням, відповідно до плану, рекомендуються пацієнтам із постійним болем, щоб стимулювати постійний рівень аналгезії, запобігати коливанням рівня глюкози в крові та запобігати небажаним явищам, пов’язаним із вищими дозами. Найчастіше використовуються пероральні препарати через їх більшу простоту використання та економічність. Трансдермальні, парентеральні та ректальні препарати зазвичай використовуються у пацієнтів, які не переносять пероральні препарати.

 

Місцеві анестезії

 

Анестетики ближнього дії є привабливими, оскільки завдяки своїй регіональній дії вони мають мінімальні побічні ефекти. Вони діють шляхом стабілізації натрієвих каналів на аксонах периферичних нейронів першого порядку. Вони працюють найкраще, якщо є лише часткове пошкодження нерва і накопичені надлишки натрієвих каналів. Лідокаїн для місцевого застосування є найбільш вивченим представником курсу лікування нейропатичного болю. Зокрема, використання цього 5-відсоткового лідокаїнового пластиру для лікування постгерпетичної невралгії викликало його схвалення FDA. Пластир, здається, працює найкраще, коли є пошкоджена, але збережена ноцицепторна функція периферичної нервової системи від ураженого дерматома, що проявляється як алодинія. Його необхідно нанести безпосередньо на симптоматичну зону на 12 годин і усунути ще на 12 годин і таким чином можна використовувати протягом багатьох років. Крім місцевих шкірних реакцій, він часто добре переноситься багатьма пацієнтами з нейропатичним болем.

 

Різні ліки

 

Було показано, що клонідин, альфа-2-агоніст, ефективний у підгрупі пацієнтів з діабетичною периферичною нейропатією. Було виявлено, що канабіноїди відіграють роль у експериментальній модуляції болю на тваринних моделях, і докази їх ефективності накопичуються. СВ2-селективні агоністи пригнічують гіпералгезію та алодинію та нормалізують ноцицептивні пороги, не викликаючи аналгезії.

 

Інтервенційне лікування болю

 

Інвазивні методи лікування можуть бути розглянуті для пацієнтів, які страждають невиліковним невропатичним болем. Ці методи лікування включають епідуральні або периневральні ін’єкції місцевих анестетиків або кортикостероїдів, імплантацію епідуральних та інтратекальних методів доставки ліків та введення стимуляторів спинного мозку. Ці підходи зарезервовані для пацієнтів із тяжким хронічним невропатичним болем, яким не вдалося провести консервативне медичне лікування, а також пройшли ретельне психологічне обстеження. У дослідженні Kim et al було показано, що стимулятор спинного мозку був ефективним у лікуванні нейропатичного болю нервового корінця.

 

Інсайт доктора Алекса Хіменеса

При невропатичних болях симптоми хронічного болю виникають через пошкодження, дисфункцію або пошкодження самих нервових волокон, що зазвичай супроводжується пошкодженням або травмою тканин. В результаті ці нервові волокна можуть почати посилати неправильні больові сигнали в інші ділянки тіла. Наслідки нейропатичного болю, викликаного ушкодженнями нервових волокон, включають модифікацію нервової функції як у місці пошкодження, так і в зонах навколо травми. Розуміння патофізіології нейропатичного болю було метою багатьох медичних працівників, щоб ефективно визначити найкращий підхід до лікування, щоб допомогти керувати та покращувати його симптоми. Від використання ліків та/або ліків до хіропрактики, фізичних вправ, фізичної активності та харчування, можна використовувати різноманітні підходи до лікування, щоб полегшити невропатичний біль відповідно до потреб кожної людини.

 

Додаткові заходи для лікування нейропатичного болю

 

Багато пацієнтів з нейропатичним болем шукають додаткові та альтернативні варіанти лікування для лікування нейропатичного болю. Інші добре відомі схеми лікування нейропатичного болю включають акупунктуру, черезшкірну електричну стимуляцію нервів, чрескожну електричну нервову стимуляцію, когнітивну поведінкову терапію, ступеню рухові образи та підтримуюче лікування, а також фізичні вправи. Однак серед них хіропрактика є добре відомим альтернативним методом лікування, який зазвичай використовується для лікування невропатичного болю. Хіропрактика, поряд з фізіотерапією, фізичними вправами, харчуванням і зміною способу життя можуть в кінцевому підсумку полегшити симптоми невропатичного болю.

 

Хіропрактікі

 

Відомо, що комплексне лікування має вирішальне значення для боротьби з наслідками нейропатичного болю. Таким чином, хіропрактика є комплексною програмою лікування, яка може бути ефективною для запобігання проблем зі здоров’ям, пов’язаних із пошкодженням нервів. Хіропрактика надає допомогу пацієнтам з багатьма різними захворюваннями, у тому числі з невропатичним болем. Люди, які страждають невропатичним болем, часто використовують нестероїдні протизапальні препарати або НПЗП, такі як ібупрофен, або важкі знеболюючі препарати, що відпускаються за рецептом, щоб полегшити нейропатичний біль. Вони можуть забезпечити тимчасове виправлення, але потребують постійного використання для боротьби з болем. Це незмінно сприяє виникненню шкідливих побічних ефектів, а в екстремальних ситуаціях — залежності від рецептурних ліків.

 

Хіропрактика може допомогти полегшити симптоми невропатичного болю та підвищити стабільність без цих негативних сторін. Такий підхід, як хіропрактика, пропонує індивідуальну програму, розроблену для визначення першопричини проблеми. Використовуючи корекцію хребта та ручні маніпуляції, мануальний терапевт може ретельно виправити будь-які відхилення або підвивихи хребта, виявлені по довжині хребта, що може зменшити наслідки нервових переломів через перебудову хребта. Відновлення цілісності хребта є важливим для підтримки високофункціональної центральної нервової системи.

 

Мануальний терапевт також може бути довгостроковим лікуванням для покращення вашого загального самопочуття. Окрім корекції хребта та ручних маніпуляцій, мануальний терапевт може запропонувати поради щодо харчування, наприклад, призначити дієту, багату антиоксидантами, або він може розробити програму фізичної терапії чи вправ для боротьби з нервовим болем. Довгостроковий стан вимагає довгострокового лікування, і в цій якості медичний працівник, який спеціалізується на травмах та/або станах, що впливають на м’язово-скелетну та нервову систему, наприклад, хіропрактик або мануальний терапевт, може бути неоціненним у своїй роботі. щоб оцінити сприятливі зміни з часом.

 

Було продемонстровано, що фізична терапія, фізичні вправи та техніки представлення рухів є корисними для лікування невропатичного болю. Хіропрактика також пропонує інші методи лікування, які можуть бути корисними для лікування або поліпшення нейропатичного болю. Наприклад, лазерна терапія низького рівня, або LLLT, набула величезної популярності як лікування невропатичного болю. Згідно з різними дослідницькими дослідженнями, було зроблено висновок, що LLLT мав позитивний вплив на контроль знеболювання нейропатичного болю, однак необхідні подальші дослідження, щоб визначити протоколи лікування, які підсумовують ефекти лазерної терапії низького рівня в лікуванні невропатичного болю.

 

Хіропрактика також включає поради щодо харчування, які можуть допомогти контролювати симптоми, пов’язані з діабетичною нейропатією. Під час дослідження було продемонстровано, що рослинна дієта з низьким вмістом жиру покращує глікемічний контроль у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу. Приблизно через 20 тижнів пілотного дослідження учасники повідомили про зміни у своїй масі тіла, а також про покращення електрохімічної провідності шкіри стопи. Дослідження показало потенційну цінність застосування рослинної дієти з низьким вмістом жиру для лікування діабетичної нейропатії. Більше того, клінічні дослідження показали, що пероральне застосування L-треонату магнію здатне запобігти, а також відновити дефіцит пам’яті, пов’язаний з невропатичним болем.

 

Хіропрактика також може запропонувати додаткові стратегії лікування для сприяння регенерації нервів. Наприклад, було запропоновано посилення регенерації аксонів для покращення функціонального відновлення після травми периферичних нервів. Згідно з останніми дослідженнями, електрична стимуляція разом з фізичними вправами або фізичною активністю сприяє регенерації нервів після затримки відновлення нервів у людей і щурів. І електрична стимуляція, і фізичні вправи були в кінцевому підсумку визначені як багатообіцяючі експериментальні методи лікування ушкодження периферичних нервів, які, здається, готові до використання в клінічних умовах. Можуть знадобитися подальші дослідження, щоб повністю визначити вплив цих препаратів на пацієнтів із нейропатичним болем.

 

Висновок

 

Невропатичний біль – це багатогранна сутність, без особливих рекомендацій, про які слід лікувати. Найкраще це керувати за допомогою мультидисциплінарного підходу. Лікування болю вимагає постійної оцінки, навчання пацієнтів, забезпечення подальшого спостереження та заспокоєння пацієнта. Невропатичний біль є хронічним захворюванням, яке ускладнює вибір найкращого лікування. Індивідуальне лікування передбачає врахування впливу болю на самопочуття людини, депресію та інвалідність разом із безперервною освітою та оцінкою. Дослідження нейропатичного болю, як на молекулярному рівні, так і на тваринних моделях, є відносно новими, але дуже перспективними. Очікується багато покращень в основних і клінічних областях нейропатичного болю, що відкриває шлях до вдосконалених або нових методів лікування цього інвалідного стану. Обсяг нашої інформації обмежений хіропрактикою, а також травмами та станами хребта. Щоб обговорити тему, зверніться до доктора Хіменеса або зв’яжіться з нами за адресою�915-850-0900.

 

Куратор доктор Алекс Хіменес

 

 

Додаткові теми: Біль у спині

 

Біль у спині є однією з найпоширеніших причин інвалідності та пропущених робочих днів у всьому світі. Насправді, біль у спині вважається другою за поширеністю причиною відвідувань лікаря, переважаючи лише інфекції верхніх дихальних шляхів. Приблизно 80 відсотків населення відчувають біль у спині принаймні один раз протягом життя. Хребет – це складна структура, що складається з кісток, суглобів, зв’язок і м’язів, а також інших м’яких тканин. Через це травми та/або загострення стану, наприклад грижі диски, може зрештою призвести до симптомів болю в спині. Спортивні травми або травми в автомобільній катастрофі часто є найчастішою причиною болю в спині, однак іноді найпростіші рухи можуть мати хворобливі наслідки. На щастя, альтернативні варіанти лікування, такі як хіропрактика, можуть допомогти полегшити біль у спині за допомогою корекції хребта та ручних маніпуляцій, що в кінцевому підсумку покращує полегшення болю.

 

 

 

ДОДАТКО ВАЖЛИВА ТЕМА: Лікування болю в попереку

 

ІНШЕ ТЕМ: ДОДАТКОВО: Хронічний біль і лікування