Розтин хребетної артерії, знайдений під час хіропрактики

Визнаючи наведену нижче інформацію,�приблизно понад 2 мільйони людей отримують травми в автомобільних аваріях щороку, і серед цих інцидентів медичний працівник діагностує більшість залучених людей хлистову травму та/або травму шиї. При травмуванні складної структури шиї можуть виникнути пошкодження тканин та інші медичні ускладнення. Розшарування хребетної артерії, або VAD, характеризується розривом, подібним до клаптя, на внутрішній оболонці хребетної артерії, яка відповідає за кровопостачання мозку. Після розриву кров може потрапити в артеріальну стінку і утворити тромб, потовщуючи стінку артерії і часто перешкоджаючи кровотоку.

 

Завдяки багаторічному досвіду практики хіропрактики, VAD часто може виникнути після травми шиї, наприклад, внаслідок автомобільної аварії або травми хлистового суглоба. Симптоми розтину хребетної артерії включають біль у голові та шиї, а також періодичні або постійні симптоми інсульту, такі як утруднення мови, порушення координації та втрата зору. VAD, або розшарування хребетної артерії, як правило, діагностується за допомогою КТ або МРТ з контрастом.

 

абстрактний

 

Жінка 30-ти років звернулася до відділення невідкладної допомоги з раптовим початком транзиторної втрати лівого периферичного зору. Через історію мігренозних головних болів її виписали з діагнозом очна мігрень. Через два дні вона звернулася до хіропрактики з приводу головного симптому сильного болю в шиї. Мануальний терапевт запідозрив можливість розшарування хребетної артерії (VAD). Ніяких маніпуляцій не проводилося; натомість була проведена МР-ангіографія (МРА) шиї, яка виявила гострий лівий ВАД з раннім утворенням тромбу. Хворому призначено терапію аспірином. Повторна МРА шиї через 3 місяці показала розсмоктування тромбу без прогресування до інсульту. Цей випадок ілюструє важливість для всіх медичних працівників, які спостерігають пацієнтів із болем у шиї та головним болем, бути уважними до симптоматичного прояву можливої ​​VAD.

 

фон

 

Розшарування хребетної артерії (VAD), що призводить до інсульту, є нечастим, але потенційно серйозним захворюванням. Частота інсультів, пов’язаних з вертебробазилярною системою, коливається від 0.75 до 1.12/100 000 людино-років. Патологічний процес при VAD зазвичай включає розтин стінки артерії з подальшим утворенням тромбу, що може спричинити оклюзію артерії або може призвести до емболізації, викликаючи оклюзію однієї або кількох дистальних гілок хребетної артерії, включаючи базилярну. артерії, що може бути катастрофічним. VAD зазвичай виникає у пацієнтів, які мають притаманну тимчасову слабкість артеріальної стінки. Принаймні у 80% випадків початкові симптоми включають біль у шиї з головним болем або без нього.

 

Багато пацієнтів з VAD можуть на ранніх стадіях звернутись до мануальних терапевтів, які шукають полегшення від болю в шиї та головного болю, не підозрюючи, що вони відчувають VAD. У багатьох із цих випадків у пацієнта пізніше розвивається інсульт. Донедавна вважалося, що розтин (і подальший інсульт) був спричинений маніпулятивною терапією шийки матки (CMT). Однак, хоча ранні дослідження виявили зв’язок між відвідуваннями мануального терапевта та подальшим інсультом, пов’язаним з VAD, останні дані свідчать про те, що цей зв’язок не є причинним.

 

Цей випадок ілюструє сценарій, за яким пацієнт з недіагностованою VAD в еволюції звернувся до мануального терапевта з приводу болю в шиї та головного болю. Після ретельного анамнезу та огляду мануальний терапевт запідозрив VAD і не виконував CMT. Замість цього пацієнта направили на подальше обстеження, яке виявило, що VAD триває. Вважалося, що швидка діагностика та лікування антикоагулянтами запобігли прогресуванню інсульту.

 

клінічний випадок

 

30-річна в іншому випадку здорова жінка звернулася до мануального терапевта (DBF), повідомивши про біль у правосторонній шиї в підпотиличній області. Пацієнтка повідомила, що за 3 дні тому вона звернулася до відділення невідкладної допомоги місцевої лікарні (ЕД) через раптову втрату лівого периферичного зору. Візуальні симптоми заважали її здатності бачити лівим оком; це супроводжувалося «онімінням» її лівого століття. Приблизно за 2 тижні до цього візиту до ED вона пережила епізод гострого болю в шиї зліва з сильним головним болем зліва. Вона також розповіла історію головного болю мігрені без продрому. Її звільнили з медичної допомоги з попереднім діагнозом очна мігрень. Їй ніколи раніше не діагностували очну мігрень, і вона ніколи не відчувала жодних розладів зору під час попередніх мігреней.

 

Невдовзі після того, як симптоми лівостороннього ока зникли, у неї раптово без провокації розвинувся правосторонній біль у шиї, через що вона звернулася до хіропрактики. Вона також повідомила про тимчасовий епізод правобічного порушення зору, який також відбувся того ж дня. Це було описано як раптове помутніння, яке було короткочасним і зникло спонтанно раніше в день її звернення до хіропрактики. Коли вона з'явилася на первинний огляд хіропрактики, вона заперечила наявні порушення зору. Вона розповіла, що не відчувала оніміння, парестезії чи моторної втрати у верхніх чи нижніх кінцівках. Вона заперечувала атаксію або труднощі з рівновагою. Анамнез був чудовим для пологів за 2 місяці до першого звернення. Вона заявила, що її головні болі від мігрені були пов’язані з її менструальним циклом. Сімейний анамнез був примітним для спонтанної аневризми висхідної грудної аорти у її старшої сестри, якій було приблизно 30 років, коли у неї виникла аневризма.

 

Дослідження

 

Виходячи з історії раптового початку сильного болю у верхній частині шийки матки та головного болю з порушенням зору та онімінням очей, DC був стурбований можливістю раннього VAD. Була призначена термінова МРТ-ангіографія (МРА) шиї та голови, а також МРТ голови. Обстеження або маніпуляції з шийного відділу хребта не проводилися через підозру, що біль у шиї пов’язана з VAD, а не з «механічним» розладом шийного відділу.

 

МРА шиї продемонструвала, що ліва хребетна артерія була маленького розміру та неправильного калібру, простягаючись від рівня С7 до С2, що відповідає розтину. Був відкритий справжній просвіт з навколишньою манжетою гіперінтенсивності Т1, що узгоджується з розтином із субінтимальним тромбом у помилковому просвіті (рисунки 1 і ?2). МРТ голови з контрастуванням і без контрасту, і МРТ голови без контрасту не були помітними. Зокрема, не було внутрішньочерепного розширення розтину або ознак інфаркту. МР-перфузія головного мозку не виявила вогнищевих порушень перфузії.

 

 

 

Диференціальна діагностика

 

Лікарська лікарня випустила пацієнтку з попереднім діагнозом очної мігрені через її історію мігренозних головних болів. Однак пацієнтка заявила, що головний біль лівосторонній був нетиповим, як нічого, що я ніколи не відчувала. Її попередні мігрені були пов’язані з її менструальним циклом, але не зі змінами зору. Раніше їй ніколи не діагностували очну мігрень. МРА шийного відділу виявила, що фактично у хворого гострий розтин з утворенням тромбу в лівій хребетній артерії.

 

лікування

 

У зв’язку з можливістю наближення інсульту, пов’язаного з гострим ВАД з утворенням тромбу, пацієнт був госпіталізований до неврологічної служби інсульту для ретельного неврологічного моніторингу. Під час надходження у пацієнтки не спостерігалося рецидивів неврологічного дефіциту, зменшилися головні болі. На наступний день її виписали з діагнозом: лівоб’язкова та транзиторна ішемічна атака. Їй доручили уникати інтенсивних фізичних навантажень і травм шиї. Призначали щоденно аспірин (325 мкг), який продовжував приймати протягом 3 ? місяців після виписки.

 

Результат і подальші дії

 

Після виписки з інсультної служби у пацієнтки не було рецидивів головного болю та розладів зору, а симптоми болю в задній частині шиї зникли. Повторне зображення було виконано через 3 місяці після презентації, що продемонструвало покращення калібру шийної лівої хребетної артерії з розділенням тромбу в хибному просвіті (рис. 3). Зображення внутрішньочерепного компартменту залишалися нормальними, без ознак інтервального інфаркту або асиметрії перфузії.

 

 

Обговорення

 

Вважається, що патофізіологічний процес VAD починається з дегенерації тканин на медіально-адвентиційній межі хребетної артерії, що призводить до розвитку мікрогематом у стінці артерії і, зрештою, до розриву артерії. Це може призвести до витоку крові в артеріальну стінку, що спричинить закупорку просвіту з подальшим утворенням тромбу та емболізацією, що призводить до інсульту, пов’язаного з однією з гілок хребетної артерії. Цей патологічний процес подібний до спонтанного розшарування сонної артерії, спонтанного розшарування грудної аорти та спонтанного розшарування коронарної артерії. Всі ці стани, як правило, виникають у молодих людей, і деякі припускають, що вони можуть бути частиною загального спадкового патофізіологічного процесу. Примітним у цьому випадку є той факт, що старша сестра пацієнта пережила спонтанну аневризму грудної аорти (ймовірно, розшарування) приблизно в тому ж віці (30? років), що й ця пацієнтка, коли вона пережила VAD.

 

Незважаючи на те, що розтин часто є раптовим, порушення просвіту та ускладнення VAD можуть розвиватися поступово, що призводить до змінних симптомів та прояву, залежно від стадії захворювання. Сама дисекція, яка розвивається за деякий час до початку нервової ішемії, може викликати стимуляцію ноцицептивних рецепторів в артерії, викликаючи біль, яка найчастіше відчувається у верхній частині шийного відділу хребта або голові. Тільки після того, як патофізіологічний процес прогресує до повної оклюзії артерії або утворення тромбу з дистальною емболізацією, настає повний прояв інфаркту. Однак, як показано в цьому випадку, неврологічні симптоми можуть розвинутися на ранніх стадіях процесу, особливо у випадках, коли справжній просвіт демонструє значне зменшення калібру внаслідок стиснення.

 

У цій справі є кілька цікавих аспектів. По-перше, це підкреслює важливість того, щоб лікарі з хребта були насторожі щодо можливості того, що те, що може здатися типовим «механічним» болем у шиї, може бути чимось більш зловісним, таким як VAD. Раптова поява сильного субокципітального болю, з головним болем або без нього, і супроводжуючими неврологічними симптомами, пов’язаними зі стовбуром мозку, повинні попередити клініциста про можливість розвитку VAD. Як і в описаному тут випадку, пацієнти з мігренню в анамнезі зазвичай описують головний біль як відмінну від їхньої звичайної мігрені. Необхідно провести ретельний неврологічний огляд, щоб знайти можливі незначні неврологічні дефіцити, хоча неврологічне обстеження часто буде негативним на ранніх стадіях VAD.

 

По-друге, тріада симптомів викликала занепокоєння, що у пацієнта може спостерігатися VAD. Триада симптомів включала: (1) спонтанний початок сильного болю у верхній частині шийки матки; (2) сильний головний біль, який чітко відрізнявся від звичайних мігренозних головних болів пацієнта; і (3) неврологічні симптоми, пов'язані зі стовбуром мозку (у вигляді транзиторних розладів зору). Примітно, що ретельний неврологічний огляд був негативним. Тим не менш, історія викликала достатньо занепокоєння, щоб викликати негайне розслідування.

 

Якщо є підозра на VAD, але немає явних ознак інсульту, показано негайне обстеження судин. Незважаючи на те, що оптимальна оцінка візуалізації VAD залишається суперечливою, МРА або CTA є діагностичними дослідженнями вибору, враховуючи їх чудові анатомічні особливості та здатність оцінювати ускладнення (включаючи інфаркт та зміни перфузії мозку). Деякі виступають за використання ультразвукового допплера; однак він має обмежену корисність з огляду на хід хребцевої артерії на шиї та обмежену оцінку хребетних артерій, розташованих від головки до початку. Крім того, ультразвукова візуалізація навряд чи дозволить візуалізувати саму розтин і, таким чином, може бути негативною за відсутності значної артеріальної оклюзії.

 

По-третє, цей випадок цікавий у світлі суперечок про маніпуляції з шийкою матки як потенційну «причину» VAD. Хоча у звітах про випадки були представлені пацієнти, які перенесли інсульт, пов’язаний з VAD після маніпуляцій з шийкою матки, а дослідження «випадок-контроль» виявили статистичну зв’язок між відвідуваннями мануальних терапевтів та інсультом, пов’язаним з VAD, подальше дослідження показало, що цей зв’язок не є причинним. Cassidy et al виявили, що пацієнт, який пережив інсульт, пов’язаний з VAD, з такою ж ймовірністю відвідав лікаря первинної ланки, як і мануального терапевта до того, як отримав інсульт. Автори припустили, що найбільш вірогідним поясненням статистичного зв’язку між відвідуваннями мануальних терапевтів та наступними VAD є те, що пацієнт, який відчуває початкові симптоми VAD (біль у шиї з головним болем або без нього), звертається за медичною допомогою для цих симптомів (до мануального терапевта, первинної ланки). практикуючий лікар або інший тип практикуючого), потім згодом переживає інсульт, незалежно від будь-яких дій практикуючого.

 

Важливо зазначити, що, хоча були зареєстровані випадки розтину сонної артерії після маніпуляцій на шийці матки, дослідження «випадок-контроль» не виявили цього зв’язку. Початкові симптоми розшарування сонної артерії (неврологічні симптоми, з болем у шиї та голові рідше, ніж VAD), розшарування аорти (раптова поява сильного «розриваючого» болю) та розшарування коронарної артерії (гострий сильний біль у грудях, фібриляція шлуночків) ймовірно змусити людину негайно звернутися за допомогою до ЕД, а не до хіропрактики. Однак VAD має, здавалося б, доброякісні початкові симптоми – біль у шиї та головний біль – симптоми, які зазвичай змушують пацієнтів звертатися до хіропрактики. Це може пояснити, чому тільки VAD асоціюється з відвідуваннями мануальних терапевтів, тоді як ці інші типи розтину ні; Пацієнти з цими іншими захворюваннями, які мають набагато більш тривожні симптоми, просто не звертаються до мануальних терапевтів.

 

Цей випадок є хорошим прикладом того, як пацієнт з VAD звернувся до мануального терапевта з метою пошуку полегшення від болю в шиї. На щастя, мануальний терапевт був достатньо кмітливий, щоб переконатися, що симптоми пацієнта не вказують на «механічне» захворювання шийного відділу хребта, і було проведено відповідне діагностичне дослідження. Однак, якби маніпуляція була виконана, VAD, яка вже була в процесі природної історії, могла бути звинувачена в маніпуляції після того, як була виявлена ​​на зображенні MRA. На щастя, в цьому випадку мануальний терапевт зміг допомогти з раннім виявленням і лікуванням, і згодом інсульт, ймовірно, вдалося уникнути.

 

Очки навчання

 

• Представлено випадок, коли пацієнт звернувся до мануального терапевта під час пошуку лікування від болю в шиї, а в анамнезі виникла занепокоєння щодо можливого розшарування хребетної артерії (VAD).
• Замість того, щоб надавати маніпулятивне лікування, мануальний терапевт направив пацієнта на розширену візуалізацію, яка підтвердила діагноз VAD.
• Цей випадок ілюструє важливість звернення уваги на тонкі історичні фактори у пацієнтів з VAD.
• Він також служить прикладом пацієнта з VAD, який звертається за послугами мануального терапевта щодо початкових симптомів розладу.
• У цьому випадку відбулося раннє виявлення розтину, і пацієнт повністю одужав без подальшого інсульту.

 

Подяки

 

Автори хочуть подякувати за допомогу доктора філософії П'єра Кота, округ Колумбія, за його допомогу в рецензуванні цього рукопису.

 

Виноски

 

Автори: Усі автори визнають, що вони зробили внесок у подання цього рукопису: задум і дизайн, складання рукопису, критичні перегляди рукопису, огляд літератури та посилань, а також коректурне читання остаточного рукопису.

 

Конкуруючі інтереси: Ніхто не оголосив.

 

Згода пацієнта: Отримано.

 

Походження та рецензування: Не введено в експлуатацію; Зовнішньо рецензований.

 

Інформація з посиланням на Національний центр біотехнологічної інформації (NCBI). Обсяг нашої інформації обмежений хіропрактикою, а також травмами та станами хребта. Щоб обговорити тему, зверніться до доктора Хіменеса або зв’яжіться з нами за адресою 915-850-0900 .

 

Цитує доктор Алекс Хіменес

 

 

Додаткові теми: оздоровлення

 

Загальне здоров’я та самопочуття є важливими для підтримки належного психічного та фізичного балансу в організмі. Від збалансованого харчування, а також вправ і участі у фізичній активності до регулярного здорового сну, дотримання найкращих порад щодо здоров’я та самопочуття може в кінцевому підсумку допомогти підтримувати загальне самопочуття. Вживання великої кількості фруктів і овочів може допомогти людям стати здоровими.

 

 

ВАЖЛИВА ТЕМА: ДОДАТКОВО: Лікування болю при ішіасі