Лікування радикуліту: нехірургічні та хірургічні методи лікування

Розглянемо наступне, ішіас — це медичний термін, який використовується для опису сукупної групи симптомів, що виникають у результаті подразнення або стиснення сідничного нерва, як правило, внаслідок травми або загострення стану. Ішіас зазвичай характеризується іррадіюючим болем уздовж сідничного нерва, який спускається по одній або обох ногах від нижньої частини спини. У наступній віньєтці розповідається про стан здоров’я пана Вінстона, 50-річного водія автобуса, який повідомив про хронічний біль у попереку та ногах, пов’язаний із ішіасом протягом 4-тижневого періоду. Ramya Ramaswami, MB, BS, MPH, Zoher Ghogawala, MD, і James N. Weinstein, DO, надають комплексний аналіз різних варіантів лікування, доступних для лікування радикуліту, включаючи операцію на поперековому диску та отримання нехірургічної терапії.

 

Особисто, як практикуючого лікаря хіропрактики, вибір правильного лікування будь-якого типу травми або стану може бути особистим і важким рішенням. Якщо обставини сприятливі, пацієнт може визначити, який спосіб лікування є найкращим для свого типу медичної проблеми. У той час як нехірургічні методи лікування, такі як хіропрактика, часто можуть бути використані для поліпшення симптомів ішіасу, більш важкі випадки ішіасу можуть вимагати хірургічного втручання для лікування джерела проблеми. У більшості випадків спочатку слід розглянути можливість нехірургічного лікування, перш ніж переходити до хірургічного лікування радикуліту.

 

Корпус Віньєтка

 

Чоловік із ішіасом, який розглядає операцію на поперековому диску

 

Рамья Рамасвамі, MB, BS, MPH

 

Містер Вінстон, 50-річний водій автобуса, звернувся до вашого офісу з 4-тижневим анамнезом болю в лівій нозі та попереку. Він описав поєднання сильного гострого та тупого болю, який виник у лівій сідниці та іррадіює у дорсолатеральну частину лівого стегна, а також нечіткий біль у нижньому поперековому відділі хребта. При огляді пасивне підняття його лівої ноги від столу на 45 градусів викликало сильний біль, який імітував його основний симптом, і біль був настільки сильним, що ви не могли підняти ногу далі. Слабкості в ногах і стопах не було. Його індекс маси тіла (вага в кілограмах, поділена на квадрат зростання в метрах) становив 35, і він мав легку хронічну обструктивну хворобу легенів у результаті куріння однієї пачки сигарет щодня протягом 22 років. Містер Вінстон пішов у відпустку на роботу через свої симптоми. Ви призначили 150 мг прегабаліну на добу, яку поступово збільшували до 600 мг на добу, оскільки симптоми не зменшувалися.

 

Тепер, через 10 тижнів після перших симптомів, він повертається для обстеження. Ліки забезпечили мінімальне полегшення його сідничного болю. Він повинен повернутися до роботи і стурбований своєю здатністю виконувати свої обов’язки на своїй роботі. Йому роблять магнітно-резонансну томографію, яка показує грижа міжхребцевого диска з лівого боку в корені L4-L5. Ви обговорюєте варіанти подальших кроків у лікуванні його радикуліту. Він не впевнений щодо інвазивних процедур, таких як операція на поперековому диску, але відчуває обмеження через симптоми болю.

 

Параметри лікування

 

Що з наведеного ви б порадили містеру Вінстону?

 

1. Проведіть операцію на поперековому диску.
2. Отримувати нехірургічну терапію.

 

Щоб допомогти вам у прийнятті рішення, кожен із цих підходів захищений у короткому есе експертом у цій галузі. Враховуючи ваші знання про пацієнта та думки експертів, який варіант ви б обрали?

 

Варіант 1: Пройдіть операцію на поперековому диску
Варіант 2: Отримайте нехірургічну терапію

 

1. Пройдіть операцію на поперековому диску

 

Зохер Гогавала, доктор медицини

 

Випадок пана Вінстона є типовим сценарієм лікування симптоматичної грижі диска поперекового відділу. У цьому конкретному випадку симптоми пацієнта та фізикальне обстеження узгоджуються з компресією нервового корінця та запаленням безпосередньо від грижі міжхребцевого диска L4-L5 з лівого боку. Пацієнт не відчуває слабкості, але відчуває постійний біль і не може працювати протягом останніх 10 тижнів, незважаючи на прийом прегабаліну. Виникає два питання: по-перше, чи дає операція на поперековому диску (мікродискектомія) кращі результати, ніж при продовженні неопераційної терапії у пацієнтів із симптомами більше 6 тижнів; по-друге, чи покращує поперекова мікродискектомія ймовірність повернення до роботи у пацієнтів із цими симптомами?

 

Дані найвищої якості на цю тему отримані з дослідження Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Результати рандомізованого контрольованого дослідження важко інтерпретувати, оскільки дотримання призначеної стратегії лікування було неоптимальним. Лише половина пацієнтів, які були випадковим чином віднесені до хірургічної групи, фактично перенесли операцію протягом 3 місяців після зарахування, а 30% пацієнтів, які були призначені на неоперативне лікування, вирішили перейти до хірургічної групи. У цьому дослідженні пацієнти, які перенесли операцію, мали більші покращення у підтверджених результатах, про які повідомляли пацієнти. Ефект від мікродискектомії був кращим, ніж після неопераційного лікування через 3 місяці, 1 рік і 2 роки. Більше того, в аналізі після лікування результати серед пацієнтів, які перенесли операцію, були кращими, ніж серед пацієнтів, які отримували неоперативну терапію. Загалом результати SPORT підтверджують використання мікродискектомії в цьому випадку.

 

Результати клінічних випробувань засновані на порівнянні варіантів лікування в досліджуваних популяціях і можуть застосовуватися або не застосовуватися до окремих пацієнтів. SPORT не уточнив, який тип неоперативної терапії має використовуватися. Фізіотерапію застосовували у 73% пацієнтів, епідуральні ін’єкції – у 50%, а медикаментозну терапію (наприклад, нестероїдні протизапальні засоби) – понад 50%. У випадку пана Вінстона спробували застосувати прегабалін, але фізіотерапію та епідуральні ін’єкції глюкокортикоїдів не проводили. Незважаючи на широке використання фізіотерапії для лікування грижі диска поперекового відділу, докази, що підтверджують її ефективність, є непереконливими, згідно з опублікованими рекомендаціями Північноамериканського суспільства хребта. З іншого боку, є докази того, що трансфорамінальна епідуральна ін’єкція глюкокортикоїду забезпечує короткочасне полегшення (30 днів) у пацієнтів із симптомами нервового корінця, безпосередньо пов’язаними з грижею міжхребцевого диска. Загалом, SPORT і рандомізоване дослідження з Нідерландів, опубліковане в журналі, свідчать про те, що раннє хірургічне втручання через 6-12 тижнів після появи симптомів забезпечує краще полегшення болю в ногах і краще загальне полегшення болю, ніж тривала консервативна терапія.

 

Здатність повернутися до роботи офіційно не вивчена в порівнянні оперативного та неоперативного лікування грижі диска поперекового відділу. Дані реєстру з дослідження NeuroPoint-SD показали, що більше 80% пацієнтів, які працювали до грижі диска, повернулися до роботи після операції. Можливість повернутися до роботи може залежати від типу покликання, оскільки пацієнтам, які займаються фізичною працею, може знадобитися більше часу для відновлення, щоб знизити ризик регерніації.

 

Загальновідомо, що у багатьох пацієнтів, які мають симптоматичну грижа поперекового диска, поліпшення стануть спонтанно протягом кількох місяців. Хірургія може полегшити симптоми швидше, негайно видаливши уражену грижа диска з ураженого нервового корінця. Рівняння ризик-користь буде відрізнятися для окремих пацієнтів. У випадку пана Вінстона ожиріння та легке захворювання легень можуть підвищити ризик ускладнень після операції, хоча в SPORT 95% хірургічних пацієнтів не мали жодних операційних або післяопераційних ускладнень. Для пана Вінстона, пацієнта з болем, який зберігається більше 6 тижнів, мікродискектомія є раціональним варіантом, який підтверджується високоякісними доказами.

 

2. Отримати нехірургічну терапію

 

Джеймс Н. Вайнштейн, DO

 

Цей випадок пов’язаний із загальним проявом болю в попереку, що іррадіює в сідницю та заднебокову частину стегна, що може представляти собою механічний біль або радикулопатію. Класична радикулопатія, що виникає внаслідок компресії нижнього поперекового нервового корінця (L4, L5 або S1), призводить до болю, що іррадіює дистальніше коліна і часто супроводжується слабкістю або онімінням у відповідному міотомі або дерматомі. У цьому випадку біль знаходиться проксимальніше коліна і не пов’язана зі слабкістю або онімінням. У СПОРТ хірургічне втручання привело до швидшого відновлення та більшого ступеня поліпшення, ніж неоперативне лікування у пацієнтів із болем, що іррадіює дистальніше коліна та супроводжувався неврологічними ознаками або симптомами. Однак, оскільки пан Вінстон не відповідав би критеріям включення до СПОРТ, результати дискектомії в цьому випадку були б дещо непередбачуваними. У нього немає радикулопатії, яка іррадіює нижче коліна, і у нього немає слабкості або оніміння; Неопераційне лікування має бути вичерпано перед будь-яким розглядом хірургічної процедури, яка в більшості випадків не виявилася ефективною у пацієнтів з таким типом презентації. У цьому випуску журналу Метісон та його колеги повідомляють про результати рандомізованого контрольованого дослідження, яке показало, що прегабалін не значно полегшує біль, пов’язаний із ішіасом. Містер Вінстон лікувався лише прегабаліном; тому слід розглянути інші консервативні варіанти.

 

Saal і Saal повідомили, що більш ніж 80% пацієнтів з радикулопатією, пов’язаною з грижею диска поперекового відділу, отримали поліпшення протягом кількох місяців завдяки фізичній терапії на основі фізичних вправ. У неопераційній когорті SPORT пацієнти мали значне покращення порівняно з вихідним рівнем, і приблизно 60% пацієнтів із класичною радикулопатією, які спочатку отримували неоперативне лікування, уникали операції. Містер Вінстон отримав мінімальне лікування та мав симптоми лише 10 тижнів. Він повинен пройти курс фізіотерапії на основі фізичних вправ і спробувати нестероїдні протизапальні препарати, а також може розглянути питання про епідуральну ін’єкцію глюкокортикоїду в поперековому відділі. Хоча немає доказів ефективності самих цих неоперативних варіантів, поєднання цих методів лікування та доброякісного природного анамнезу стану пацієнта може призвести до полегшення або усунення симптомів. Якщо ці втручання і час не усувають його симптоми, хірургічне втручання можна розглядати як остаточний варіант, але воно може не мати довгострокової ефективності і само по собі може спричинити більше шкоди, ніж користі. У пана Вінстона є фактори ризику, такі як ожиріння та куріння в анамнезі, які, як було показано, сприяють поганим хірургічним результатам деяких операцій на хребті.

 

Містер Вінстон має симптоми болю в спині, які заважають його якості життя. За допомогою спільного прийняття рішень йому потрібно зрозуміти, що нехірургічний підхід з часом буде ефективнішим, ніж хірургічне втручання.

 

Інформація з посиланням на Національний центр біотехнологічної інформації (NCBI) і New England Journal of Medicine (NEJM). Обсяг нашої інформації обмежений хіропрактикою, а також травмами та станами хребта. Щоб обговорити тему, зверніться до доктора Хіменеса або зв’яжіться з нами за адресою 915-850-0900 .

 

Цитує доктор Алекс Хіменес

 

 

Додаткові теми: оздоровлення

 

Загальне здоров’я та самопочуття є важливими для підтримки належного психічного та фізичного балансу в організмі. Від збалансованого харчування, а також вправ і участі у фізичній активності до регулярного здорового сну, дотримання найкращих порад щодо здоров’я та самопочуття може в кінцевому підсумку допомогти підтримувати загальне самопочуття. Вживання великої кількості фруктів і овочів може допомогти людям стати здоровими.

 

 

ВАЖЛИВА ТЕМА: ДОДАТКОВО: Лікування болю при ішіасі