Захворювання грудної клітки Підхід до візуалізації

Анатомія ядра

• Зверніть увагу на покоління трахеально-бронхіального дерева, частки, сегменти та щілини. Зверніть увагу на вторинну легеневу часточку (1.5-2 см) - базову функціональну одиницю легенів, що спостерігається на КТГ. Зверніть увагу на важливу структурну організацію альвеолярних проміжків із зв’язками між ними (пори Кона та канали Ламберта), які дозволяють дрейфувати повітря і за тим же механізмом дозволяють ексудативної або транссудативної рідини поширюватися через легені та зупинятися у щілині. Зверніть увагу на анатомію плеври: парієтальна, яка є частиною ендоторакальної фасції, і вісцеральна, яка утворює край легені - плевральний простір між ними.

 

 

• Середостіння: оточене плеврою та легенями. Вміщує основні структури, містить численні лімфатичні вузли (див. діаграму, що показує вузли середостіння та їх участь у лімфомі

 

 

Загальний підхід до розслідування скарг на грудну клітку

• Рентгенологічне дослідження (рентген грудної клітки CXR); відмінний 1 крок. Низька вартість, низьке опромінення, оцінка численних клінічних скарг
• КТ: КТ грудної клітки, КТ з високою роздільною здатністю (HRCT)
• Підхід до патології грудної клітки:
• Травма
• Інфекція
• Новоутворення
• Набряк легенів
• Легенева емфізема
• Ателектаз
• Патологія плеври
• Середостіння

PA та бічна рентгенограма

 

• Можна використовувати додаткові види:
• Лордотичний вигляд: допомагає оцінити апікальні області
• Пролежневі види праворуч і ліворуч: допомагають оцінити тонкий плевральний випіт, пневмоторакс та іншу патологію

 

 

 

• Звичайний CXR PA та бічні види. Забезпечте хорошу експозицію: Т-подібні диски та судини через серце візуалізуються на огляді PA. Порахуйте 9-10 правих задніх ребер, щоб підтвердити достатнє зусилля на вдиху. Почніть ретельне обстеження, використовуючи такий підхід: чи багато уражень легенів A-черевна/діафрагма, Т-стінка грудної клітки, M-середостіння, L-легені окремо, легені-обидва. Розробіть правильний шаблон пошуку

 

 

• 1) Хвороба повітряного простору або альвеолярна хвороба легенів? Заповнення альвеол, ацинусів і згодом усієї частки легенів рідиною або речовиною будь-якого складу (кров, гній, вода, білковий матеріал або навіть клітини) Рентгенологічно: частковий або сегментарний розподіл, можуть відзначатися вузлики повітряного простору, тенденція до злиття, повітря бронхограми та силуетний знак присутні. Розповсюдження крил летючої миші (метелика) зазначено як у (CHF). Швидко змінюється з часом, тобто збільшується або зменшується (днів)
• 2) Інтерстиціальна хвороба: інфільтрація легеневого інтерстицію (перегородка альвеол, паренхіма легенів, стінки судин тощо), наприклад, вірусами, дрібними бактеріями, найпростішими. Також інфільтрація клітинами, такими як запальні/злоякісні клітини (наприклад, лімфоцити) Представлений у вигляді акцентуації інтерстицію легенів із сітчастим, вузликовим, змішаним ретикулонодулярним малюнком. Різної етіології: запальний аутоімунні захворювання, фіброзуюча хвороба легенів, професійна хвороба легенів, вірусна/мікоплазмова інфекція, туберкульоз, саркоїдозна лімфома/лейкемія та багато інших.

 

 

• Розпізнавання різних моделей легеневих захворювань може допомогти при DDx. Маса проти консолідації (ліворуч). Зверніть увагу на різні закономірності захворювання легенів: захворювання повітряного простору як крупкова консолідація, що вказує на пневмонію, дифузне ущільнення, що свідчить про набряк легенів. Ателектаз (колапс і втрата об’єму). Інтерстиціальні моделі захворювання легень: ретикулярні, вузлові або змішані. SPN проти множинних вогнищевих ущільнень (вузликів), які, ймовірно, представляють собою інфільтрати проти септичних інфільтратів

 

 

• А = внутрішньопаренхіматозний
• B = плевральна
• C = екстраплевра
• Розпізнати важливе розташування уражень грудної клітки

 

 

• Важливі ознаки: Силуетний знак: допомога з локалізацією та DDx. Приклад: зображення внизу ліворуч: рентгеноконтрастність правої легені, де вона розташована? Правий ММ, оскільки права межа серця, яка прилягає до правої середньої частки, не видно (силует) Повітряні бронхограми: повітря, що містить бронхи/бронхіоли, оточене рідиною

 

 

Травма в грудях

• Пневмоторакс (PTX): повітря (газ) у плевральному просторі. Багато причин. Ускладнення:
• Напруга PTX: безперервне збільшення повітря в плевральному просторі, яке швидко стискає середостіння та легені, швидко зменшуючи венозне повернення до серця. Це може бути летальним, якщо не лікувати швидко
• Спонтанний PTX: первинний (молоді дорослі (30-40), особливо високі, худорляві чоловіки. Додаткові причини: синдром Марфана, EDS, гомоцистинурія, дефіцит a – 1-антитрипсину. Вторинний: літні пацієнти із захворюванням паренхіми: новоутворення, абсцес, емфізема , фіброз і вощина легенів, катаменіальний PTX d/t ендометріоз та інші.
• Травматичний пневмоторакс: розрив легенів, тупа травма, ятрогенна (грудна клітка та ін.) голковколювання тощо.
• CXR: зверніть увагу на вісцеральну плевральну лінію, або край легені. Відсутність легеневої тканини/судин за межами вісцеральної плевральної лінії. Тонкий пневмоторакс можна пропустити. У вертикальному положенні повітря піднімається, і PTX слід шукати вгорі.
• Переломи ребер: v.common. Травматичні або патологічні (наприклад, mets, MM) рентгенівські промені серії ребер не дуже корисні, оскільки CXR та/або КТ є важливішими для оцінки посттравматичного PTX (унизу зліва) розриву легені та іншого основного шляху

 

 

Інфекція

• Пневмонія: бактеріальна проти вірусної чи грибкової або в імунодефіциту хазяїна (наприклад, криптококи при ВІЛ/СНІД) Туберкульоз легень

 

 

• Пневмонія: позалікарняна та госпітальна. Типова бактеріальна пневмонія або крупозна (несегментарна) пневмонія з гнійним матеріалом, що заповнює альвеоли і поширюється на всю частку. M/C організм Streptococcus Pneumonia або Pneumococcus
• Інші: (стафілокок, Pseudomonas, Klebsiella, особливо у алкоголіків, що потенційно може призвести до некроСІС/гангрени легенів) Мікоплазма (20-30 років), або ходяча пневмонія, тощо.
• Клінічно: продуктивний кашель, лихоманка, плевритний біль у грудях, іноді кровохаркання.
• CXR: непрозорість повітряного простору, що зливається, обмежена всією часткою. Повітряні бронхограми. Силует знак допомоги з розташуванням.
• Вірусні: грип, VZV, ВПГ, EBV, RSV тощо проявляються як інтерстиціальне захворювання легень, яке може бути двостороннім. Може призвести до порушення дихання
• Атипова пневмонія та грибкова пневмонія: мікоплазма, хвороба легіонера та деякі грибкові/криптококові пневмонії можуть супроводжуватися інтерстиціальним захворюванням легенів.
• Абсцес легенів: інфекційне скупчення гнійного матеріалу в легенях, яке часто некротизується. Може призвести до значних ускладнень з боку легенів та системи/загрози життю.
• На CXR або КТ: кругла колекція з товстими межами і центральним некрозом, що містить рівень повітряно-рідинної рідини. DDx від емпієми, яка спотворює легені та плевральну
• Rx: антибіотики, протигрибкові, противірусні засоби.
• Для повного усунення пневмонії необхідно повторити рентгенографію
• Відсутність рентгенологічного покращення пневмонії може свідчити про зниження імунітету, резистентності до антибіотиків, основної карциноми легенів або інших ускладнюючих факторів

Туберкульоз легень

 

• Поширена інфекція в усьому світі (країни 3-го світу). 1 з 3 осіб у всьому світі хворіє на туберкульоз. Туберкульоз викликається Mycobacterium TB або Mycobacterium Bovis. Внутрішньоклітинна паличка. Макрофаг відіграє ключову роль.
• Первинний туберкульоз легень та післяпервинний туберкульоз. Потребує багаторазового впливу через вдих. У більшості імунокомпетентних хазяїв активна інфекція не розвивається
• Туберкульоз проявляється як 1) очищений хазяїном, 2) пригнічений у латентну туберкульозну інфекцію (LTBI) 3) викликає активне захворювання туберкульоз. Пацієнти з ЛТБІ не поширюють туберкульоз.
• Зображення: CXR, HRCT. Первинний туберкульоз: консолідація легеневого повітряного простору (60%) нижніх часток, лімфаденопатія (95% - горна та паратрахеальна), плевральний випіт (10%). Поширення первинного туберкульозу найімовірніше у дітей з ослабленим імунітетом.
• Міліарний туберкульоз: поширення легеневих та системних ускладнень, які можуть бути летальними
• Постпервинна (вторинна) або реактиваційна інфекція: переважно у верхівках і задніх сегментах верхніх часток, високий рівень PO2), 40%-кавітаційні ураження, плями або злиття повітряного простору, фібрознокальцифік. Приховані ознаки: вузлові кальцифікати.
• Dx: мазок і посів (мокротиння) на кислотостійкі бацили (AFB). Серологія на ВІЛ у всіх пацієнтів з туберкульозом та невідомим ВІЛ-статусом
• Rx: схема з 4 препаратами: ізоніазид, рифампіцин, піразинамід та етамбутол або стрептоміцин.

Новоутворення легень (первинний рак легенів проти метастазів у легенях)

• Рак легенів: m/c рак у чоловіків і 6-й за частотою рак у жінок. Сильна асоціація з вдиханням канцерогенів. Клінічно: пізнє виявлення, залежно від локалізації пухлини. Патологія (типи): дрібноклітинний рак (ПКК) проти недрібноклітинної карциноми
• Дрібна клітина: (20%) розвивається з нейроендокринної клітини Кульчицького, таким чином може виділяти біологічно активні речовини, що супроводжуються паранеопластичним синдромом. Зазвичай розташовується в центрі (95%) біля головного/долевого бронха або поблизу нього. Більшість з них мають поганий прогноз і неоперабельні.
• Недрібноклітинний: аденокарцинома легені (40%) (М/К рак легенів), М/К у жінок та некурців. Інші: плоскоклітинний (може мати кавітаційне ураження), великоклітинний та деякі інші
• Звичайна плівка (CXR): нове або збільшене вогнищеве ураження, розширене середостіння, що свідчить про ураження лімфатичних вузлів, плевральний випіт, ателектаз та консолідація. SPN-може представляє потенційний рак легенів, особливо якщо він містить неправильні межі, живильні судини, товсті стінки у верхніх відділах легенів. Множинні вузли в легенях, ймовірно, є метастазами.
• Найкращий метод: HRCT з контрастом.
• Інші новоутворення в грудній клітці: лімфома часто зустрічається в грудях, особливо в середостінні та внутрішніх грудних нотках.
• Загальні новоутворення М/С легень є метастазами. Деякі пухлини виявляють більшу схильність до метастазів легенів, наприклад, меланоми, але будь-який рак може метастазувати в легені. Деякі метастази називають «гарматним ядром».
• Rx: опромінення, хіміотерапія, резекція

 

 

• Набряк легенів: загальний термін визначає аномальне накопичення рідини поза судинними структурами. Широко поділяються на кардіогенні (наприклад, ХСН, мітральна регургітація) і некардіогенні з безліччю причин (наприклад, перевантаження рідиною, посттрансфузія, неврологічні причини, ГРДС, майже утоплення/асфіксія, передозування героїну та інші)
• Причини: підвищення гідростатичного тиску проти зниження онкотичного тиску.
• Зображення: CXR і КТ: 2 типи інтерстиціального та альвеолярного затоплення. Подання зображення залежить від етапів
• При ХСН: 1 стадія: перерозподіл судинного потоку (10-18 мм рт.ст.), що відзначається як «цефалізація» легеневої судинної системи. 2 стадія: інтерстиціальний набряк (18-25 мм рт.ст.) Інтерстиціальний набряк: перибронхіальна манжетка, лінії Керлі (лімфатичні вузли, заповнені рідиною) лінії A, B, C. Стадія 3: альвеолярний набряк: захворювання повітряного простору: плямисті ущільнення, що переростають в дифузне захворювання повітряного простору: набряк крила летючої миші, повітряні бронхограми
• Rx: 3 основні цілі: початковий O2, щоб зберегти O2 на 90% насиченості
• Далі: (1) зменшення легеневого венозного повернення (зменшення переднавантаження), (2) зниження системного судинного опору (зменшення післянавантаження) та (3) інотропна підтримка. Лікування основних причин (наприклад, ХСН)

 

 

• Ателектаз легенів: неповне розширення паренхіми легенів. Термін «коллапс легені» зазвичай використовується для тих випадків, коли згортається вся легеня
• 1) Резорбтивний (обструктивний) ателектаз виникає в результаті повної обструкції дихальних шляхів (наприклад, пухлина, предмети, що вдихаються тощо)
• 2) Пасивний (релаксаційний) ателектаз виникає, коли порушується контакт між парієтальною та вісцеральною плеврою (плевральний випіт і пневмоторакс)
• 3) Компресивний ателектаз виникає в результаті будь-якого ураження, що займає грудний простір, що стискає легені і виштовхує повітря з альвеол.
• 4) Рубцевий ателектаз: виникає в результаті рубцювання або фіброзу, що зменшує розширення легенів, як при гранульоматозному захворюванні, некротизованій пневмонії та променевому фіброзі.
• 5) Адгезивний ателектаз легень виникає внаслідок дефіциту сурфактанту та альвеолярного колапсу
• 6) Пластоподібні або дископодібні часто розвиваються після загальної анестезії
• 7) Особливості візуалізації: колапс легені, міграція легеневих тріщин, відхилення середостіння, підняття діафрагми, гіперінфляція сусідньої неураженої легені

 

 

• Середостіння: патологію можна розділити на ті, що призводять до утворення вогнищевих утворень, або ті, що призводять до дифузного захворювання із залученням середостіння. Крім того, при пневмомедіастинумі повітря може проникати в середостіння. Знання анатомії середостіння допомагає Dx.
• Утворення переднього середостіння: щитовидна залоза, тимус, тератома/пухлини зародкових клітин, лімфома, лімфаденопатія, аневризми висхідної аорти
• Утворення середнього середостіння: лімфаденопатія, ураження судин, бронхів тощо.
• Утворення заднього середостіння: нейрогенні пухлини, аневризми аорти, утворення стравоходу, утворення хребта, аденопатія ланцюга аорти

 

 

• Емфізема легень: втрата нормальної еластичної тканини/еластична віддача легені з руйнуванням капілярів та альвеолярної перегородки/інтерстицію.
• Руйнування паренхіми легенів внаслідок хронічного запалення. Опосередковане протеазою руйнування еластину. Затримання повітря/розширення повітряного простору, гіперінфляція, легенева гіпертензія та інші зміни. Клінічна: прогресуюча задишка, незворотна. До того моменту, коли об’єм форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ1) знизився до 50%, пацієнт задихався при мінімальному навантаженні та пристосовується до способу життя.
• ХОЗЛ є третьою причиною смертності у світі. Вражає 1.4% дорослих у США. M:F = 1 : 0.9. Очки 45 років і старше
• Причини: Куріння та дефіцит а-1-антитрипсину (поділяється на центролобулярний (куріння) і панацинарний.
• Зображення; ознаки гіперінфляції, защемлення повітря, булли, легенева гіпертензія.