Живіт: підхід до діагностики | Ель-Пасо, Техас.

 

• Діагностику захворювань черевної порожнини можна розділити на:
• Аномалії шлунково-кишковий тракт тракт (стравохід, шлунок, тонка і товста кишка, а також червоподібний відросток)
• Аномалії допоміжних органів травлення (гепатобіліарні та підшлункової залози)
• Аномалії сечостатевих і репродуктивних органів
• Аномалії черевної стінки та магістральних судин
• Ця презентація має на меті надати найосновніше розуміння загального діагностична візуалізація підхід та відповідне клінічне ведення пацієнтів із найпоширенішими захворюваннями черевної порожнини
• Методи візуалізації, які використовуються під час дослідження абдомінальних скарг:
• AP живота (KUB) і вертикальна рентгенограма
• КТ черевної порожнини (з пероральним та внутрішньовенним контрастом та без контрасту)
• Дослідження барію верхнього та нижнього відділів ШКТ
• УЗД
• МРТ (найбільш використовується як МРТ печінки)
• МРТ ентерографія та ентерокліз
• МРТ прямої кишки
• Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) - переважно гепатобіліарна та протокова патологія підшлункової залози
• Ядерне зображення

Чому варто замовити рентген черевної порожнини?

 

• Включіть попередню оцінку газів у кишечнику в невідкладних умовах. Наприклад, негативне дослідження у пацієнта з низькою ймовірністю може усунути необхідність КТ або інших інвазивних процедур
• Оцінка рентгеноконтрастних трубок, ліній і рентгеноконтрастних чужорідних тіл
• Післяпроцедурна оцінка внутрішньоочеревинного/заочеревинного вільного газу
• Моніторинг кількості газів у кишечнику та усунення післяопераційної (адинамічної) кишкової непрохідності
• Спостереження за проходженням контрасту через кишечник
• Дослідження кишкового транзиту
• Моніторинг ниркових конкрементів

 

 

Що звернути увагу на AP живота: лежачи або вертикально проти пролежня

• Вільне повітря (пневмоперитонеум)
• Кишкова непрохідність: розширені петлі: SBO проти LBO (правило 3-6-9) SB-верхня межа-3-см, LB-верхня межа-6-см, сліпа кишка-верхня межа-9-см. Зверніть увагу на втрату гаустри, зверніть увагу на розширення (наявність) клапана conivente (plica semilunaris) у SBO
• SBO: зверніть увагу на різну висоту рівнів повітря і рідини на вертикальних плівкових драбинах, типовий для SBO
• Зверніть увагу на нестачу ректального/кишкового газу (евакуйованого) у SBO

 

 

• КТ черевної порожнини -модальність вибору під час дослідження гострих і хронічних абдомінальних скарг, особливо у дорослих. Наприклад, злоякісна пухлина черевної порожнини може бути успішно діагностована та поетапна, надавши клінічну інформацію для планування лікування
• УЗД органів черевної порожнини, нирок та малого тазу може бути проведено для діагностики апендициту (особливо у дітей), гострої та хронічної судинної патології, гепатобіліарних аномалій, акушерської та гінекологічної патології
• Слід звести до мінімуму використання іонізуючого випромінювання (рентген та КТ) у дітей та інших уразливих груп.

 

 

Діагностична візуалізація основних захворювань шлунково-кишкової системи

• 1) Розлади стравоходу
• 2) Карцинома шлунка
• 3) Глютен-чутлива ентеропатія
• 4) Запальне захворювання кишечника
• 5) Протокова аденокарцинома підшлункової залози
• 6) Колоректальна карцинома
• 7) Гострий апендицит
• 8) Непрохідність тонкої кишки
• 9) Волвул

Розлади стравоходу

• Ахалазія (первинна ахалазія): збій організованої перистальтики стравоходу д/т порушення розслаблення нижнього стравохідного сфінктера (НСС) із вираженою дилатацією стравоходу та застою їжі. Обструкцію дистального відділу стравоходу (часто через пухлину) називають «вторинною ахалазією» або «псевдоахалазією». Перистальтика в дистальному сегменті гладких м’язів стравоходу може бути втрачена через аномалію сплетення Ауербаха (відповідального за розслаблення гладких м’язів). . Також можуть постраждати нейрони блукаючого нерва
• Початковий: 30 -70 с, M: F дорівнює
• Хвороба Шагаса (інфекція трипаносома Крузі) з руйнуванням нейронів міентеричного сплетення шлунково-кишкової системи (мегаколон і стравохід)
• Проте серце є органом, ураженим М/С
• Клінічно: Дисфагія як для твердих, так і для рідких речовин, у порівнянні з дисфагією для твердих речовин лише у випадках раку стравоходу. Біль у грудях і регургітація. Плоскоклітинний рак середини стравоходу M/C приблизно у 5% обумовлений хронічним подразненням слизової оболонки застоєм їжі та виділень. Може розвинутися аспіраційна пневмонія. Кандидозний езофагіт
• Зображення: «Пташиний дзьоб» на верхньому відділі шлунково-кишкового тракту заковтує барію, розширений стравохід, втрата перистальтики. Вирішальне значення має ендоскопічне обстеження.
• Rx: складно. Блокатори кальцієвих каналів (короткострокові). Пневматична дилатація ефективна у 85% пацієнтів з ризиком кровотечі/перфорації 3-5%. Ін’єкція ботулотоксину триває лише прибл. 12 місяців на лікування. Підслизова оболонка може залишатися рубцями, що призводить до підвищення ризику перфорації під час подальшої міотомії. Хірургічна міотомія (міотомія Геллера)
• У 10-30% пацієнтів розвивається гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕРХ)

 

 

• пресбієзофаг: Використовується для опису проявів дегенеративної рухової функції в старіючих стравоході >80 років через переривання рефлекторної дуги зі зниженням чутливості до розтягнення та зміною перистальтики.
• Пацієнти можуть скаржитися на дисфагію або біль у грудях, але більшість протікає безсимптомно
• Дифузний/дистальний спазм стравоходу (DES) — це порушення моторики стравоходу, яке може проявлятися у вигляді стравоходу штопора або чотки при ковтанні барію.
• 2% несерцевого болю в грудях
• Манометрія є золотим стандартом діагностики.

 

• Дивертикул Ценкера (ЗД) він же глотковий мішечок
• Виступ на рівні гіпофаринкса, проксимальніше верхнього стравохідного сфінктера, відомий як Кілліановий розрив або Кілліановий трикутник
• Пацієнти 60-80 років мають дисфагію, регургітацію, галітоз, відчуття кулі
• Може ускладнитися аспірацією та легеневими аномаліями
• Пацієнти можуть накопичувати ліки
• ZD- це псевдодивертикул або пульсаційний дивертикул, що виникає в результаті грижі підслизової оболонки через розрив Кілліана, утворюючи мішок, де може накопичуватися їжа та інший вміст.

 

• Синдром Маллорі-Вайса відноситься до розривів слизової та підслизової оболонки дистального венозного сплетення стравоходу, пов’язаних із сильним поригуванням/блювотою та проекцією шлункового вмісту на нижню частину стравоходу. У групі особливого ризику знаходяться алкоголіки. Випадки з безболісним гематемезом. Лікування, як правило, підтримуюче.
• Dx: зображення відіграє незначну роль, але контрастна езофаграма може демонструвати деякі розриви слизової оболонки, заповнені контрастом (нижнє праворуч зображення). КТ може допомогти виключити інші причини кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту

 

• Синдром Бурхаве: розрив стравоходу внаслідок сильної блювоти
• Презентація: M>F, блювота, біль у грудях, медіастиніт, септичний середостіння, пневмомедіастинум, пневмоторакс плевральний випіт
• У минулому завжди був фатальним
• Механізми включають примусове вигнання шлункового вмісту, особливо з великою неперетравленою їжею, коли стравохід сильно скорочується проти закритої голосової щілини, причому 90% відбувається вздовж лівої заднебоковой стінки.

 

• Грижи діафрагми (HH): грижа вмісту черевної порожнини через стравохідний отвір діафрагми в грудну порожнину.
• Багато пацієнтів з ГГ протікають безсимптомно, і це випадкова знахідка. Однак симптоми можуть включати біль в епігастрії/грудній клітці, переповнення після їжі, нудоту та блювоту
• Іноді ГГ вважається синонімом гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ), але існує слабка кореляція між цими двома станами!
• 2 типи: ковзаюча грижа тріщини 90% і закочувальна (параезофагеальна) грижа 10%. Останні можуть задушитися, що призведе до ішемії та ускладнень.

 

• Лейоміома стравоходу є М/С доброякісним новоутворенням стравоходу. Він часто великий, але не обструктивний. Шлунково-кишкові стромальні пухлини (GIST) є найменш поширеними в стравоході. Слід диференціювати з карциномою стравоходу.
• Зображення: контрастна езофаграма, ковтання барію верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, КТ. Гастроезофагоскопія є методом вибору Dx.

• Карцинома стравоходу: проявляється наростаючою дисфагією, спочатку до твердих речовин і прогресуючою в рідину з непрохідністю в більш запущених випадках
• <1% всіх видів раку і 4-10% всіх злоякісних новоутворень шлунково-кишкового тракту. Визнано переважання чоловіків із плоскоклітинним підтипом через куріння та алкоголь. Стравохід Барретта та аденокарцинома
• М: Ж 4:1. Чорні особини більш вразливі, ніж білі особини 2:1. Поганий прогноз!
• Ластівка барію може бути чутливою при ідентифікації утворень стравоходу. Гастроезофагоскопія (ендоскопія) підтверджує діагноз за допомогою біопсії тканини
• Загалом найпоширенішою злоякісною пухлиною є друга карцинома дна шлунка, що вражає дистальний відділ стравоходу.
• Плоскоклітинний тип зазвичай виявляється в середній частині стравоходу, аденокарцинома в дистальному відділі

• Карцинома шлунка: первинна злоякісна пухлина епітелію шлунка. Рідко зустрічається у віці до 40 років. Середній вік на момент встановлення діагнозу в Сполучених Штатах становить 70 років для чоловіків і 74 роки для жінок. Японія, Південна Корея, Чилі та країни Східної Європи мають одні з найвищих показників раку шлунка у світі. Захворюваність на рак шлунка знижується у всьому світі. Рак шлунка є 5-ю причиною смерті від раку. Асоціація з інфекцією Helicobacter pylori 60-80%, але лише у 2% населення з H. Pyloris розвивається рак шлунка. 8-10% мають спадковий сімейний компонент.
• Лімфома шлунка також пов’язана з інфекцією H. Pyloris. Шлунково-кишкова стромально-клітинна пухлина або GIST є ще одним новоутворенням, що вражає шлунок
• Клінічно: Відсутність симптомів, якщо це поверхневе та потенційно виліковне. До 50% пацієнтів можуть мати неспецифічні скарги на ШКТ. У пацієнтів може спостерігатися анорексія і втрата ваги (95%), а також невиразний біль у животі. Нудота, блювота та обструкція раннього насичення можуть виникати при об’ємних пухлинах або інфільтративних ураженнях, які погіршують розтягнення шлунка.
• Прогноз: Більшість раків шлунка діагностуються пізно і можуть виявляти місцеву інвазію з регіональною аденопатією, поширенням печінки та брижі. 5-річна виживаність 20% або менше. В Японії та Південній Кореї програми раннього скринінгу підвищили виживаність до 60%
• обробки зображень: Дослідження барію верхніх відділів ШКТ, КТ. Ендоскопічне дослідження є методом вибору для діагностики. На зображенні рак шлунка може проявлятися у вигляді екзофітної (поліпозної) пухлини або грибкового типу, виразкового або інфільтративного/дифузного типу (Linitis Plastica). КТ важлива для оцінки локальної інвазії (вузли, брижа, печінка тощо).

• Целіакія, або нетропічна спру, або глютен-чутлива ентеропатія: Аутоімунне хронічне пошкодження слизової оболонки, опосередковане Т-клітинами, спричинене глютеном, що призводить до втрати ворсинок у проксимальних відділах тонкої кишки та порушення всмоктування в шлунково-кишковому тракті (тобто, спру). Розглядається в деяких випадках залізодефіцитна анемія невизначеної причини. Поширений у європеоїдної раси (1 на 200), але рідко у азіатів та чорношкірих особин. Дві вершини: невелике скупчення в ранньому дитинстві. Зазвичай на 3 і 4 десятиліттях життя.
• Клінічно: Біль у животі є симптомом m/c, порушення всмоктування поживних речовин/вітамінів: ЖДА та гваяково-позитивний стілець, діарея, запор, стеаторея, втрата ваги, остеопороз/остеомаляція, герпетиформний дерматит. Підвищена асоціація з Т-клітинною лімфомою, Підвищена асоціація з плоскоклітинним раком стравоходу, SBO
• Dx: Ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту з множинними біопсіями дванадцятипалої кишки вважається а діагностичний стандарт для целіакії. Гістологія виявляє Т-клітинну інфільтрацію та лімфоплазмоцитоз, атрофію ворсинок, гіперплазію крипти, підслизову оболонку та серозну оболонку збережено. Rx: виключення продуктів, що містять глютен
• Зображення: не потрібно для Dx, але при флюорографії з ковтанням барію: атрофія слизової оболонки та облітерація складок слизової оболонки (тільки запущені випадки). Розширення SB є найбільш типовою знахідкою. Вузловість дванадцятипалої кишки (пухирчаста дванадцятипалої кишки). Розворот складок слизової оболонки тонкої та клубової кишки:
• «Хороша кишка виглядає як клубова кишка, клубова кишка схожа на порожню кишку, а дванадцятипала кишка виглядає як пекло».

Запальне захворювання кишечника: хвороба Крона (CD) і виразковий коліт (UC)

• CD: хронічне рецидивуюче-ремітентне аутоімунне запалення, яке вражає будь-яку частину шлунково-кишкового тракту від рота до заднього проходу, але на початку найчастіше охоплює кінцеву клубову кишку. М/К презентація: біль у животі/судоми та діарея. Шлях: утворення гранульоми, яке на відміну від UC є трансмуральним, що потенційно може призвести до стриктур. Ділянки, уражені запаленням, як правило, плямисті
• Ускладнення численні: порушення всмоктування поживних речовин/вітамінів (анемія, остеопороз, затримка розвитку у дітей, схильність до злоякісних новоутворень шлунково-кишкового тракту, непрохідність кишечника, утворення нориць, екстраабдомінальні прояви: увеїт, артрит, АС, вузлова еритема та інші. 10-20% може знадобитися операція на черевній порожнині після 10-річного КД, як правило, з приводу стриктур, фістилюцій, БО.
• Dx: клінічні, CBC, CMP, CRP, ESR, серологічні тести: DDx IBD: антитіла до Saccharomyces cerevisiae (ASCA), перинуклеарні антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла (p-ANCA) гістологічно або в сироватці крові. Тест на фекальний кальпротектин допомагає визначити DDx IBS та оцінити відповідь на лікування, активність захворювання/рецидиви.
• Dx на вибір: ендоскопія, ілеоскопія та численні біопсії можуть виявити ендоскопічні та гістологічні зміни. Відеокапсульна ендоскопія (VCE), візуалізація може допомогти при Dx ускладнень. Rx: імуномодулюючі препарати, комплементарна медицина, дієта, пробіотики, оперативне. Немає лікування, але мета полягає в тому, щоб викликати ремісію, контролювати симптоми та запобігати/лікувати ускладнення
• Зображення Dx: KUB до DDx SBO, барієва клізма (одно- та подвійне контрастування), контроль тонкого кишечника. Виявлення: пропущені ураження, афти/глибокі виразки, нориці/синусові тракти, ознака струн, повзуча жирова просувана петля LB, зовнішній вигляд бруківки d/t тріщин/виразок, що розтискають слизову оболонку, КТ-сканування з оральним та внутрішньовенним контрастом.

• Зображення пацієнта з хворобою Крона, якому була зроблена резекція тонкої кишки з приводу непрохідності.
• (A) КТ показує неспецифічне запалення, тоді як
• (B) MRE тієї ж області показує фібростенотичні стриктури

• UC: характерно вражає тільки товсту кишку, але може розвинутися зворотний ілеїт. Початок зазвичай у 15-40 років і частіше зустрічається у чоловіків, але також поширений початок після 50 років. Частіше зустрічається в Північній Америці та Європі (гігієнічна гіпотеза). Етіологія: задіяна комбінація екологічних, генетичних і кишкових змін мікробіому. Куріння та рання апендектомія мають тенденцію виявляти негативний зв’язок з ЯК, на відміну від БК, які вважаються деякими факторами ризику.
• Клінічні особливості: Ректальна кровотеча (часто), діарея, виділення слизової оболонки прямої кишки, тенезми (іноді), біль у нижній частині живота та сильне зневоднення через гнійні виділення з прямої кишки (у важких випадках, особливо у літніх людей), фульмінантний коліт та токсичний мегаколон можуть бути плодом, але є рідкісними ускладненнями . Патологія: гранульом немає. Виразки вражають слизову і підслизову оболонку. Псевдополіпи представлені як піднесена збережена слизова оболонка.
• Початковий процес завжди вражає пряму кишку і залишається місцевим захворюванням (проктитом) у (25%). Може виникнути 30% поширення проксимального захворювання. ЯК може проявлятися як лівосторонній (55%) і панколіт (10%). Більшість випадків легкі або середньої тяжкості
• Dx: колоноскопія з ілеоскопією з численними біопсіями підтверджують Dx. Лабораторні роботи: CBC, CRP, ESR, фекальний кальпротектин, ускладнення: анемія, токсичний мегаколон, рак товстої кишки, позакишкові захворювання: артрит, увеїт, AS, гангренозна піодермія, первинний склерозуючий холангіт. Rx: 5-аміносаліцилова кислота пероральна або ректальна місцева терапія, кортикостероїди, імуномодулюючі препарати, колектомія є лікувальною.
• Зображення: не потрібно для Dx, але барієва клізма може виявити виразки, відбитки великого пальця, у запущених випадках втрату гаустри та звуження товстої кишки, що утворює «провідну товсту кишку». Комп’ютерна томографія може допомогти при Dx, що розглядається як потовщення слизової оболонки, що виявляється лише у помірних та важких випадках випадків. КТ може допомогти з Dx ускладнень. Звичайне зображення з плівки показує, що товста кишка і сакроілеїт є ентеропатичним артритом (АС)

• Колоректальна карцинома (КРК) м/к рак шлунково-кишкового тракту і 2-е за частотою злоякісне новоутворення у дорослих. Dx: ендоскопія та біопсія. КТ є найбільш часто використовуваними методами для постановки стадії. Хірургічна резекція може бути лікувальною, хоча п’ятирічна виживаність становить 40-50% залежно від стадії. Фактори ризику: дієта з низьким вмістом клітковини і високим вмістом жирів і тваринного білка, ожиріння (особливо у чоловіків), хронічний виразковий коліт. Аденоми товстої кишки (поліпи). Синдроми сімейного аденоматозного поліпозу (синдром Гарденера) і синдром Лінча як несімейний поліпоз.
• Клінічно: підступний початок зі зміненими звичками кишечника, свіжою кров’ю або меленою, залізодефіцитною анемією внаслідок хронічної прихованої крововтрати, особливо при правобічних пухлинах. Непрохідність кишечника, інвагінація, сильна кровотеча та метастази, особливо в печінку, можуть бути початковими проявами. Шлях: 98% - це аденокарциноми, які виникають із раніше існуючих аденом товстої кишки (неопластичних поліпів) зі злоякісною трансформацією. П'ятирічна виживаність становить 40-50%, при цьому найбільш важливим фактором, що впливає на прогноз, є стадія операції. M/C ректосигмовидні пухлини (55%),
• NB Деякі аденокарциноми, зокрема. муцинозні типи, як правило, з’являються пізно і зазвичай мають поганий прогноз через пізню презентацію та секрецію муцину та місцеве/віддалене поширення
• Зображення: барієва клізма чутливість до поліпів >1 см, одноконтрастна: 77-94%, подвійна: 82-98%. Колоноскопія є методом вибору для профілактики, виявлення та ідентифікації колоректальної карциноми. КТ з контрастом використовується для оцінки стадії та прогнозу метастазів.
• Скринінг: колоноскопія: чоловіки 50-10 років, якщо нормальні, 5 років, якщо поліпектомія, FOB, 1-го ступеня родича з CA починають нагляд у 40 років

 

• Рак підшлункової залози: епітеліальна аденокарцинома проток (90%), дуже поганий прогноз з високою летальністю. 3-й М/К рак черевної порожнини. Товста кишка №1, шлунок №2. На рак підшлункової залози припадає 22% всіх смертей від злоякісних пухлин шлунково-кишкового тракту і 5% всіх смертей від раку. 80% випадків у 60+. Куріння сигарет є найсильнішим екологічним фактором ризику, дієта, багата тваринними жирами та білками. ожиріння. Історія сім'ї. Виявлено М/С в головному та некінцевому відростку.
• Dx: КТ-сканування має вирішальне значення. Інвазія верхньої брижової артерії (SMA) вказує на неоперабельне захворювання. 90% аденокарцином підшлункової залози неоперабельні при Dx. Більшість пацієнтів помирає протягом 1 року після Dx. Клінічно: безболісна жовтяниця абд. Біль, жовчний міхур Курвуазьє: безболісна жовтяниця та збільшення жовчного міхура, синдром Труссо: мігруючий тромбофлебіт, новий цукровий діабет, регіональні та віддалені метастази.
• КТ Dx: утворення підшлункової залози з сильною десмопластичною реакцією, слабким посиленням і дещо нижчим ослабленням порівняно з сусідньою нормальною залозою, інвазія SMA.

• апендицит: дуже поширений стан в загальній радіологічній практиці і є основною причиною абдомінальної хірургії у молодих пацієнтів
• КТ є найбільш чутливим методом виявлення апендициту
• Ультразвукове дослідження слід застосовувати у пацієнтів молодшого віку та дітей
• KUB Рентгенограми не повинні грати ролі в діагностиці апендициту
• Під час візуалізації апендицит виявляє запалений червоподібний відросток з потовщенням стінки, збільшенням і периапендикулярним жировим скупченням. Подібні знахідки потовщення та розширення стінок відзначені на УЗД. Типовий «цільовий знак» відзначається на короткій осі позиції зонда США.
• Якщо апендикс ретро-сліпий кишківник, то УЗД може не забезпечити точний Dx і може знадобитися КТ-сканування
• Rx: оперативне, щоб уникнути ускладнень

• Обструкція тонкої кишки (SBO)-80% всієї механічної кишкової непрохідності; решта 20% є результатом непрохідності товстої кишки. Смертність становить 5.5%
• Причина M/C: будь-який Hx попередніх операцій на черевній порожнині та спайок
• Класична форма — запор, посилення здуття живота з нудотою та блювотою
• Рентгенограми чутливі до SBO лише на 50%.
• КТ продемонструє причину СБО у 80% випадків
• Існують різні критерії максимальної непрохідності тонкої кишки, але 3.5 см є консервативною оцінкою розширеної кишки.
• На рентгенограмі живота: лежачи проти вертикального. Розширена кишка, розтягнуті конівентні клапани (складки слизової оболонки), альтернативні рівні повітря і рідини (сходинки). Відсутність газу в прямій/товстій кишці
• Rx: оперативне як «гострий живіт».

• Volvulus-m/c в сигмовидній кишці esp. у літніх людей. Основна причина: хронічний запор з надлишковим перекручуванням сигмовидної кишки. Призводить до непрохідності товстої кишки (LBO). Інші поширені причини: пухлина товстої кишки. Сигмовидна проти сліпої кишки
• Клінічно: ознаки LBO із запорами, здуттям живота, болем, нудотою та блюванням. Початок може бути гострим або хронічним
• Рентгенологічно: втрата гаустри в LB, розтягнення LB (>6 см), «ознака кавових зерен» наступне слайд, нижній кінець завороту вказує на таз
• NB: Основне правило для розширеної кишки має бути 3-6-9, де 3-см SB, 6-см LB і 9-см Coecum
• Rx: оперативне як «гострий живіт».

посилання

• www.radiopaedia.org
• reference.medscape.com/