Підхід до діагностики травми хребта, частина I

Управління діагностикою зображення:

• Травма шийного відділу хребта та рентгенологічні варіанти, що імітують захворювання
• Шийний відділ хребта
• Артрит
• Новоутворення
• Інфекція
• Післяопераційний шийний відділ хребта

• Черепно-шийна та верхня шийна стабільність залежить від поперечної, верхньої та нижньої зв’язок C1-C2, крижових зв’язок, а також кількох інших зв’язок

Травма шийки матки

• C/S вразливий до травм. Чому?
• Стабільність була принесена в жертву для більшої мобільності
• Шийні хребці невеликі і перериваються численними отворами
• Голова непропорційно важка і діє як ненормальний важіль, особливо коли сили діють на жорсткий тулуб
• Крім того, C/S схильний до дегенерації, що робить його більш вразливим до травм
• У дітей молодшого віку зв’язки більш розтягнуті порівняно з непропорційно великим розміром голови
• У дітей точка опори руху знаходиться в точці C2/3, що робить травми більш поширеними у верхньому C/S та краніоцервікальному з’єднанні. У дітей SCIWORA може виникнути, якщо немає ознак перелому
• У дорослих точка опори руху знаходиться в точці C5/6, що робить нижню C/S більш вразливою до травми, особливо під час екстремального згинання.
• Травма шийки матки класифікується за механізмами пошкодження (класифікація Харріса і Мірвіса)

Гіперфлексійна травма: стабільна проти нестабільної

• Flexion teard-drop Fx (найважчий перелом, нестабільний)
• Двосторонній фасетковий вивих (важка травма без перелому, нестабільний)
• Передній підвивих (потенційно нестабільний) може бути дуже тонкою травмою
• Clay Shoveller Fx (нижній C/S SP відрив, стабільний)
• Просте клинове стиснення (найбільш щадний Fx, стабільний)
• Гіперфлексія-ротація з одностороннім фасетковим вивихом
• Отримайте повну історію
• Проведіть фізичний огляд, включаючи неврологічний огляд
• Розглянемо критерії NEXUS (Національний Екстренна рентгенографія Дослідження використання)

Техніки створення зображень:

• Починається з рентгенографії, особливо у випадках без істотного неврологічного компромісу
• Спершу чіткий нейтральний вид збоку
• Якщо рентгенографія не є корисною, але висока ймовірність серйозної травми та наявного неврологічного дефіциту, потрібне КТ-сканування без контрасту
• Розглянемо КТ-сканування у пацієнтів із уже наявними змінами: розвинутий спондильоз, DISH, AS, RA, післяопераційний хребет, вроджені аномалії (синдром Кліппеля-Фейля тощо).

Вертикальне стиснення:

• Джефферсон, він же розрив Atlas Fx (нестабільний, особливо якщо розірвана поперечна зв'язка, параліч пуповини лише у 20-30%)
• Чому? Через розшарування уламків і розширення каналу
• Вибуховий ефект грудного або поперекового відділу хребта (нестабільний, може виникнути параліч пуповини)

Як оцінити рентгенограму хребта у випадках травми:

• Побудуйте 5 ліній на виді збоку
• Зверніть увагу, чи добре вирівняні та симетричні грані
• Забезпечте симетричність висоти диска
• Зверніть увагу на будь-яке розширення або роздування міжостистої відстані
• Уважно огляньте передхребцеві м’які тканини
• Оцінити атланто-зубний інтервал (ADI)

• У випадках травми оцініть і очистіть нейтральна бічна спочатку
• Не виконуйте зігнуті та розширені огляди в гострих випадках перед рентгенівськими або КТ-скануваннями, щоб виключити значну нестабільність
• Особливу увагу приділіть передхребцевим м’яким тканинам
• Якщо товща перевищує норму, розглянемо серйозну посттравматичну кровотечу
• Тонка асиметрія та розширення висоти заднього диска та фасеток з міжостистим віялом може бути ключовою ознакою значного розриву задніх зв’язок

Гіперфлексійні травми (механізм М/С)

• Частіше в субосьових C/S C-3-C7)
• Нестабільні травми:
• Згинальний краплинний перелом (M/C C5 і C6) v. нестабільний
• Основні характеристики рад:

• Великий «краплевидний» трикутний передній фрагмент тіла
• Роздування СП, розширення заднього диска та фасетки, що вказує на розрив основних зв’язок хребта та нестабільність
• Зміщення перелому тіла хребця назад свідчить про пряме стиснення переднього канатика/судин
• Опуклість передхребцевих м’яких тканин >20 мм на C6-7
• У 80% випадків може бути паралізований на місці або незабаром розвинутися значний параліч

Гостра травма шиї. Які життєво важливі рентгенологічні ознаки? Який діагноз?

• КТ-сканування без контрасту з сагітальною реконструкцією. Примітка C7 Flexion teardrop Fx.
• КТ може допомогти в подальшому розмежуванні та передопераційному плануванні
• Може послідувати МРТ та оцінка неврологічної травми

• Рідкочутливий (T2) сагітальний зріз перелому Flexion каплевидної МРТ на C4 і, можливо, C5
• Зверніть увагу на ураження пуповини та навколишніх зв’язок із високою інтенсивністю сигналу, що вказує на набряк та ішемію канатика
• Лікування: нейрохірургічне з спондилодезом хребта
• Ускладнення:
• Квадріплегія/параплегія
• Респіраторні ускладнення
• Інвалідність, зміни якості життя
• Зменшення тривалості життя

• Двосторонній фасетковий вивих (нестабільний)
• Механізм: згинально-дистракційна травма
• Основна рентгенографія: зміщення тіла вперед 50% і більше
• Фасети замінюються та заблоковані (можна розташовувати зображення зліва)
• Великий розрив зв'язок
• Імовірність сильного стиснення пуповини та паралічу
• Пацієнти з в’ялістю зв’язок і дегенеративними змінами піддаються підвищеному ризику
• Початкова рентгенографія – це перший крок

КТ-сканування без контрасту має вирішальне значення:

• Подальше окреслення цієї травми
• Фасеткові переломи, перелом ніжки
• Планування управління

Сагітальна рідинно-чутлива МРТ двостороннього вивиху фасетки C5, значного ішемічного ушкодження канатика та задніх ушкоджень м’яких тканин

• Управління:
• Рентгенографія, потім КТ, потім негайне закрите введення (особливо, якщо пацієнт у свідомості)
• Потім у деяких більш складних випадках проводять МРТ, а потім хірургічне лікування
• Якщо пацієнт не сплячий і неврологічно стабільний, КТ та закрита редукція є достатніми
• Складні випадки та невдале закрите вправлення можуть вимагати хірургічної стабілізації
• Ускладнення: спинний мозок травми і паралічі
• Відстрочена в’ялість і нестабільність зв’язок

• • Односторонній фасетковий вивих (ушкодження згинання-обертання) менш важкий, ніж двосторонній вивих
  • Найчастіше нестабільна травма шийки матки пропускається на рентгенографії
  • Основні характеристики радіації: 25% фасеток, перекладених вперед, з'являються нерівномірними та розмитими, SP повернуті на фронтальних видах
  • Клінічно може бути представлена ​​як одностороння радикулопатія, зокрема. C6 або C7
  • КТ потрібне для оцінки подальших переломів фасетки/ножки
  • Оцінка перед скороченням і планування догляду
  • Управління: закрите скорочення особ. у хворого у свідомості
  • Ускладнення: гостра грижа диска/ретропульсія, в’ялість зв’язок, неврологічне ушкодження

Підхід до візуалізації травми хребта

Ресурси:

• emedicine.medscape.com/article/824380-overview
• emedicine.medscape.com/article/248236-overview#a9
• emedicine.medscape.com/article/397896-overview#a3
• www.aafp.org/afp/1999/p331.html