Кожна людина час від часу відчуває біль. Біль - це фізичне відчуття дискомфорту, викликане травмою або хворобою. Наприклад, коли ви тягнете м’яз або порізаєте палець, через нервові корінці до мозку надходить сигнал, який сигналізує вам, що в організмі щось не так. Біль може бути різним для кожного, і існує кілька способів відчуття та опису болю. Після загоєння травми або хвороби біль вщухне, але що станеться, якщо біль буде продовжуватися навіть після того, як ви одужали?

 

Хронічний біль часто визначається як будь-який біль, який триває більше 12 тижнів. Хронічний біль може варіюватися від легкого до сильного і може бути наслідком попередньої травми або операції, мігрені та головного болю, артриту, пошкодження нервів, інфекції та фіброміалгії. Хронічний біль може впливати на емоційний і психічний настрій людини, ускладнюючи полегшення симптомів. Дослідження показали, що психологічні втручання можуть допомогти процесу відновлення хронічного болю. Деякі медичні працівники, як-от лікар з хіропрактики, можуть надавати хіропрактику разом із психологічними втручаннями, щоб допомогти відновити загальне здоров’я та самопочуття своїх пацієнтів. Мета наступної статті – продемонструвати роль психологічних втручань у веденні пацієнтів із хронічним болем, включаючи головний біль та біль у спині.

 

 

Роль психологічних втручань у веденні пацієнтів із хронічним болем

 

абстрактний

 

Хронічний біль можна краще зрозуміти з біопсихосоціальної точки зору, через яку біль розглядається як складний багатогранний досвід, що виникає внаслідок динамічної взаємодії фізіологічного стану, думок, емоцій, поведінки та соціокультурних впливів пацієнта. Біопсихосоціальна перспектива зосереджується на розгляді хронічного болю як хвороби, а не як хвороби, таким чином визнаючи, що це суб’єктивний досвід і що підходи до лікування спрямовані на лікування, а не лікування хронічного болю. Сучасні психологічні підходи до лікування хронічного болю включають заходи, які спрямовані на підвищення самоконтролю, зміну поведінки та когнітивні зміни, а не на пряме усунення вогнища болю. Переваги включення психологічного лікування до мультидисциплінарних підходів до лікування хронічного болю включають, але не обмежуються ними, покращення самоконтролю болю, покращення ресурсів подолання болю, зменшення інвалідності, пов’язаної з болем, та зменшення емоційного стресу � покращення, які досягаються за допомогою різноманітних ефективних саморегуляційних, поведінкових і когнітивних технік. Завдяки впровадженню цих змін психологи можуть ефективно допомогти пацієнтам відчути більше контролю над болем і дозволити їм жити якомога звичайним життям, незважаючи на біль. Більше того, навички, отримані під час психологічних втручань, надають пацієнтам можливість стати активними учасниками лікування своєї хвороби та прищеплювати цінні навички, які пацієнти можуть використовувати протягом усього життя.

 

Ключові слова: лікування хронічного болю, психологія, мультидисциплінарне лікування болю, когнітивно-поведінкова терапія болю

 

Інсайт доктора Алекса Хіменеса

Раніше було встановлено, що хронічний біль впливає на психологічне здоров’я тих, у кого постійні симптоми, в кінцевому підсумку змінюючи їх загальний психічний та емоційний настрій. Крім того, пацієнти з перебігом захворювань, включаючи стрес, тривогу та депресію, можуть ускладнити лікування. Роль хіропрактики полягає у відновленні, а також підтримці та покращенні початкового вирівнювання хребта за допомогою корекції хребта та ручних маніпуляцій. Догляд за хіропрактикою дозволяє організму природним чином вилікуватися без потреби ліків/ліків та хірургічних втручань, хоча за потреби до них може звернутися мануальний терапевт. Однак хіропрактика зосереджується на тілі в цілому, а не на окремій травмі та/або стані та його симптомах. Корекція хребта та мануальні маніпуляції, серед інших методів і прийомів лікування, які зазвичай використовуються мануальним терапевтом, вимагають усвідомлення психічного та емоційного настрою пацієнта, щоб ефективно забезпечити їм загальне здоров’я та самопочуття. Пацієнти, які відвідують мою клініку з емоційним стражданням від хронічного болю, часто більш схильні до психологічних проблем. Таким чином, хіропрактика може бути фундаментальним психологічним втручанням для лікування хронічного болю, поряд з тими, які продемонстровані нижче.

 

Вступ

 

Біль є повсюдним людським переживанням. За оцінками, приблизно 20% 35% дорослих відчувають хронічний біль.[1,2] Національний інститут досліджень медсестер повідомляє, що біль вражає більше американців, ніж діабет, серцеві захворювання та рак разом узяті.[3] Біль назвали основною причиною звернення за медичною допомогою в Сполучених Штатах.[4] Крім того, знеболюючі є другим за поширеністю лікарським засобом, який призначають у кабінетах лікарів і невідкладної допомоги.[5] Ще більше підтверджуючи важливість адекватної оцінки болю, Спільна комісія з акредитації організацій охорони здоров’я видала мандат, що вимагає, щоб біль оцінювався як п’ятий життєво важливий показник під час медичних відвідувань.[6]

 

Міжнародна асоціація з вивчення болю (IASP) визначає біль як «неприємне чуттєве та емоційне переживання, пов’язане з фактичним або потенційним пошкодженням тканин, або описане в термінах такого пошкодження.[7] Визначення IASP підкреслює багатовимірну та суб’єктивну природу болю, складного досвіду, який є унікальним для кожної людини. Хронічний біль зазвичай відрізняють від гострого на основі його хронічності або стійкості, його фізіологічних механізмів підтримки та/або його шкідливого впливу на життя людини. Як правило, прийнято вважати, що біль, який зберігається понад очікуваний період часу для загоєння тканин після травми або операції, вважається хронічним болем. Однак конкретні часові рамки, що становлять очікуваний період загоєння, варіюються, і їх часто важко визначити. Для спрощення класифікації, деякі рекомендації припускають, що біль, що триває більше 3 місяців, вважається хронічним болем.[6] Тим не менш, класифікація болю, заснована виключно на тривалості, є строго практичним, а в деяких випадках і довільним критерієм. Найчастіше додаткові фактори, такі як етіологія, інтенсивність болю та вплив, враховуються разом із тривалістю при класифікації хронічного болю. Альтернативний спосіб характеристики хронічного болю був заснований на його фізіологічному механізмі підтримки; тобто біль, яка, як вважають, виникає в результаті периферичної та центральної реорганізації. Поширені хронічні болі включають скелетно-м’язові розлади, невропатичні болі, головний біль, біль при раку та вісцеральний біль. Більш широко, больові стани можуть бути переважно ноцицептивними (спричиняючи механічний або хімічний біль), нейропатичними (внаслідок пошкодження нервів) або центральними (внаслідок дисфункції нейронів центральної нервової системи) [7].

 

На жаль, переживання болю часто характеризується невиправданими фізичними, психологічними, соціальними та фінансовими стражданнями. Хронічний біль визнано основною причиною тривалої втрати працездатності серед американського населення працездатного віку.[9] Оскільки хронічний біль впливає на людину в багатьох сферах її існування, він також становить величезний фінансовий тягар для нашого суспільства. За оцінками, сукупні прямі та непрямі витрати на біль становлять від 125 до 215 мільярдів доларів на рік.[10,11] Широко поширені наслідки хронічного болю включають збільшення повідомлень про емоційний дистрес (наприклад, депресію, тривожність і фрустрацію). підвищення рівня інвалідності, пов’язаної з болем, пов’язаних з болем змін у пізнанні та зниження якості життя. Таким чином, хронічний біль можна краще зрозуміти з біопсихосоціальної точки зору, через яку біль розглядається як складний, багатогранний досвід, що виникає внаслідок динамічної взаємодії фізіологічного стану, думок, емоцій, поведінки та соціокультурних впливів пацієнта.

 

Біль

 

Враховуючи широку поширеність болю та її багатовимірну природу, ідеальний режим лікування болю буде комплексним, інтегративним та міждисциплінарним. Сучасні підходи до лікування хронічного болю все більше виходять за межі редукціоністського та суворо хірургічного, фізичного або фармакологічного підходу до лікування. Сучасні підходи визнають цінність мультидисциплінарної схеми лікування, яка спрямована не тільки на ноцицептивні аспекти болю, але й на когнітивно-оцінні та мотиваційно-афективні аспекти поряд з такими ж неприємними та впливаючими наслідками. Міждисциплінарне лікування хронічного болю зазвичай включає мультимодальні методи лікування, такі як комбінації анальгетиків, фізіотерапія, поведінкова терапія та психологічна терапія. Мультимодальний підхід більш адекватно та комплексно розглядає лікування болю на молекулярному, поведінковому, когнітивно-афективному та функціональному рівнях. Було показано, що ці підходи призводять до чудових і довготривалих суб’єктивних та об’єктивних результатів, включаючи звіти про біль, настрій, відновлення повсякденного функціонування, робочий статус та використання ліків або медичних послуг; мультимодальні підходи також виявилися більш рентабельними, ніж унімодальні [12,13] У цьому огляді буде зосереджено саме на з'ясуванні переваг психології в лікуванні хронічного болю.

 

 

Пацієнти, як правило, спочатку звертаються до кабінету лікаря для пошуку лікування або лікування своєї недуги/гострого болю. Для багатьох пацієнтів, залежно від етіології та патології їхнього болю, а також біопсихосоціальних впливів на відчуття болю, гострий біль зникне з плином часу або після лікування, спрямованого на передбачувану причину болю або її передачу. Тим не менш, деякі пацієнти не досягнуть зникнення свого болю, незважаючи на численні медичні та додаткові втручання, і перейдуть від гострого болю до стану хронічного, невиліковного болю. Наприклад, дослідження показали, що приблизно 30% пацієнтів, які звертаються до свого лікаря первинної ланки зі скаргами на гострий біль у спині, продовжують відчувати біль, а для багатьох інших – серйозні обмеження активності та страждання через 12 місяців.[14] Оскільки біль і його наслідки продовжують розвиватися і проявлятися в різних аспектах життя, хронічний біль може стати насамперед біопсихосоціальною проблемою, внаслідок чого численні біопсихосоціальні аспекти можуть служити для увічнення і підтримки болю, таким чином продовжуючи негативно впливати на життя постраждалого. Саме на цьому етапі початкова схема лікування може урізноманітнитися, включивши інші терапевтичні компоненти, включаючи психологічні підходи до лікування болю.

 

Психологічні підходи до лікування хронічного болю спочатку набули популярності наприкінці 1960-х років із появою «теорії контролю болю» Мелзака і Уолла [15] і наступної «нейротриксної теорії болю» [16]. Коротко, ці теорії стверджують, що психосоціальні та фізіологічні процеси взаємодіють, щоб впливати на сприйняття, передачу та оцінку болю, і визнають вплив цих процесів як факторів підтримки, які беруть участь у станах хронічного або тривалого болю. А саме, ці теорії послужили невід’ємним каталізатором зміни домінантного й унімодального підходу до лікування болю, у якому сильно домінували суто біологічні точки зору. Як клініцисти, так і пацієнти отримали все більше визнання та оцінки за складність обробки та підтримки болю; отже, було встановлено прийняття та перевагу багатовимірних концептуалізацій болю. В даний час біопсихосоціальна модель болю є, мабуть, найбільш поширеним евристичним підходом до розуміння болю.[17] Біопсихосоціальна перспектива зосереджується на розгляді хронічного болю як хвороби, а не як хвороби, таким чином визнаючи, що це суб’єктивний досвід і що підходи до лікування спрямовані на лікування, а не на лікування хронічного болю.[17] Оскільки корисність ширшого та комплексного підходу до лікування хронічного болю стала очевидною, психологічні втручання стали свідками надзвичайного зростання популярності та визнання як допоміжних методів лікування. Типи психологічних втручань, які використовуються як частина мультидисциплінарної програми лікування болю, відрізняються залежно від орієнтації терапевта, етіології болю та характеристик пацієнта. Аналогічно, дослідження ефективності психологічно обґрунтованих втручань для лікування хронічного болю показали різні, хоча й багатообіцяючі результати щодо ключових змінних. Цей огляд коротко описує часто використовувані психологічні методи лікування та їх відповідну ефективність щодо ключових результатів.

 

Сучасні психологічні підходи до лікування хронічного болю включають заходи, які спрямовані на підвищення самоконтролю, зміну поведінки та когнітивні зміни, а не на пряме усунення вогнища болю. Таким чином, вони націлені на поведінкові, емоційні та когнітивні компоненти хронічного болю, які часто ігноруються, і фактори, що сприяють його підтримці. Виходячи з рамок, запропонованих Hoffman et al [18] та Kerns et al [19], розглядаються такі часто використовувані психологічні області лікування: психофізіологічні методики, поведінкові підходи до лікування, когнітивно-поведінкова терапія та втручання на основі прийняття.

 

Психофізіологічні методики

 

Біологічний зворотний зв'язок

 

Біологічний зворотній зв’язок – це методика навчання, за допомогою якої пацієнти вчаться інтерпретувати зворотний зв’язок (у вигляді фізіологічних даних) щодо певних фізіологічних функцій. Наприклад, пацієнт може використовувати обладнання для біологічного зворотного зв’язку, щоб навчитися розпізнавати зони напруги в своєму тілі, а потім навчитися розслабляти ці зони, щоб зменшити м’язову напругу. Зворотній зв’язок надається за допомогою різноманітних вимірювальних приладів, які можуть швидко отримати інформацію про електричну активність мозку, кров’яний тиск, кровотік, тонус м’язів, електрошкірну активність, частоту серцевих скорочень і температуру шкіри та інші фізіологічні функції. Мета підходів біологічного зворотного зв’язку полягає в тому, щоб пацієнт навчитися ініціювати фізіологічні процеси саморегуляції шляхом досягнення добровільного контролю над певними фізіологічними реакціями, щоб у кінцевому підсумку підвищити фізіологічну гнучкість за рахунок більшої обізнаності та спеціального навчання. Таким чином, пацієнт буде використовувати специфічні навички саморегуляції, намагаючись зменшити небажану подію (наприклад, біль) або дезадаптивні фізіологічні реакції на небажану подію (наприклад, реакцію на стрес). Багато психологів навчаються технікам біологічного зворотного зв’язку і надають ці послуги як частину терапії. Біологічний зворотний зв'язок був визнаний ефективним засобом лікування болю, пов'язаного з головним болем і скронево-нижньощелепними розладами (СНПЗ).[20] Метааналіз 55 досліджень показав, що втручання біологічного зворотного зв’язку (включаючи різні способи біологічного зворотного зв’язку) дали значні покращення щодо частоти нападів мігрені та сприйняття самоефективності боротьби з головним болем у порівнянні з контрольними станами.[21] Дослідження надали емпіричну підтримку біологічного зворотного зв’язку при ТМД, хоча були знайдені більш надійні покращення щодо болю та пов’язаної з болем інвалідності для протоколів, які поєднують біологічний зворотний зв’язок із навчанням когнітивних поведінкових навичок, при припущенні, що комбінований підхід до лікування більш комплексно розглядає гаму. біопсихосоціальних проблем, які можуть виникнути в результаті ТМД.[22]

 

Поведінкові підходи

 

Тренування з релаксації

 

Загальновизнано, що стрес є ключовим фактором, що бере участь у загостренні та підтримці хронічного болю.[16,23] Стрес може мати переважно екологічну, фізичну або психологічну/емоційну основу, хоча, як правило, ці механізми вигадливо переплітаються. Фокус тренування релаксації полягає в зниженні рівня напруги (фізичного та психічного) шляхом активації парасимпатичної нервової системи та шляхом досягнення більшої усвідомлення фізіологічних і психологічних станів, досягаючи тим самим зменшення болю та підвищення контролю над болем. Пацієнтів можна навчити кільком технікам релаксації та практикувати їх окремо або в поєднанні один з одним, а також допоміжними компонентами до інших поведінкових і когнітивних методів боротьби з болем. Нижче наведено короткий опис технік релаксації, яким зазвичай навчають психологи, що спеціалізуються на лікуванні хронічного болю.

 

Діафрагмальне дихання. Діафрагмальне дихання є базовою технікою розслаблення, при якій пацієнтам інструктують використовувати м’язи діафрагми, а не м’язи грудної клітки для виконання глибоких дихальних вправ. Дихання шляхом скорочення діафрагми дозволяє легеням розширюватися вниз (відзначається розширенням живота під час вдиху) і таким чином збільшити споживання кисню.[24]

 

Прогресивне розслаблення м’язів (ПМР). PMR характеризується поєднанням вправ на напругу м’язів і розслаблення окремих м’язів або груп м’язів по всьому тілу.[25] Пацієнту зазвичай доручають виконувати вправи на напругу/розслаблення послідовно, доки не будуть опрацьовані всі ділянки тіла.

 

Аутогенне тренування (АТ). AT — це техніка саморегуляційної релаксації, в якій пацієнт повторює фразу разом із візуалізацією, щоб викликати стан розслаблення.[26,27] Цей метод поєднує пасивну концентрацію, візуалізацію та техніки глибокого дихання.

 

Візуалізація/керовані зображення. Ця техніка заохочує пацієнтів використовувати всі свої органи чуття, уявляючи яскраве, спокійне та безпечне середовище, щоб досягти відчуття розслаблення та відволікання від болю та думок і відчуттів, пов’язаних із болем.[27]

 

У сукупності, методи релаксації, як правило, є корисними для лікування різноманітних типів гострих і хронічних болів, а також для лікування важливих наслідків болю (наприклад, якості життя, пов’язаної зі здоров’ям).[28�31] ] Техніки розслаблення зазвичай практикуються в поєднанні з іншими методами боротьби з болем, і, наприклад, існує значне дублювання в передбачуваних механізмах релаксації та біологічного зворотного зв’язку.

 

Оперантна поведінкова терапія

 

Оперантна поведінкова терапія хронічного болю керується оригінальними принципами оперантного кондиціонування, запропонованими Скіннером [32] і уточненими Фордайсом [33] для застосування до лікування болю. Основні положення моделі оперантного кондиціонування, що стосується болю, стверджують, що поведінка болю може в кінцевому підсумку перерости в хронічні прояви болю в результаті позитивного або негативного підкріплення певної больової поведінки, а також покарання більш адаптивних, неактивних. - больова поведінка. Якщо підкріплення і наступні наслідки відбуваються з достатньою частотою, вони можуть служити умовою поведінки, таким чином підвищуючи ймовірність повторення поведінки в майбутньому. Тому умовна поведінка виникає як продукт навчання наслідків (фактичних чи передбачуваних) від участі в даній поведінці. Прикладом умовної поведінки є продовження вживання ліків – поведінка, яка є результатом навчання через повторювані асоціації, що прийом ліків супроводжується усуненням неприємного відчуття (болю). Аналогічно, поведінка болю (наприклад, словесне вираження болю, низький рівень активності) може стати умовною поведінкою, яка служить для увічнення хронічного болю та його наслідків. Лікування, яке керується принципами оперантної поведінки, має на меті ліквідувати дезадаптивну поведінку болю за допомогою тих самих принципів навчання, за якими вони могли бути встановлені. Загалом, лікувальні компоненти оперантної поведінкової терапії включають поетапну активацію, залежні від часу графіки прийому ліків і використання принципів підкріплення, щоб покращити поведінку добре та зменшити дезадаптивну поведінку болю.

 

Ступінова активація. Психологи можуть впроваджувати ступінчасті програми активності для пацієнтів із хронічним болем, у яких значно знижений рівень активності (збільшується ймовірність фізичного знепрацювання) і згодом відчувають високий рівень болю під час діяльності. Пацієнтів інструктують безпечно розірвати цикл бездіяльності та знепрацювання, займаючись діяльністю контрольованою та обмеженою в часі. Таким чином пацієнти можуть поступово збільшувати тривалість та інтенсивність діяльності для покращення функціонування. Психологи можуть спостерігати за прогресом і надавати відповідне підкріплення для дотримання правил, виправлення хибного сприйняття або неправильного тлумачення болю, що виникає в результаті діяльності, де це доречно, і вирішення проблем, які перешкоджають дотриманню. Цей підхід часто впроваджується в когнітивно-поведінкові методи лікування болю.

 

Графіки прийому ліків залежно від часу. Психолог може бути важливим допоміжним постачальником медичних послуг у нагляді за лікуванням знеболюючих препаратів. У деяких випадках психологи мають можливість більш частого та поглибленого контакту з пацієнтами, ніж лікарі, і, таким чином, можуть бути цінними співробітниками комплексного мультидисциплінарного підходу до лікування. Психологи можуть встановлювати залежні від часу графіки прийому ліків, щоб зменшити ймовірність залежності від знеболюючих препаратів для досягнення належного контролю над болем. Крім того, психологи добре підготовлені для того, щоб залучати пацієнтів до важливих розмов щодо важливості належного дотримання ліків і медичних рекомендацій, а також вирішення проблем, які перешкоджають безпечному дотриманню.

 

Страх-уникнення. Модель хронічного болю уникнення страху є евристичним методом, який найчастіше застосовується в контексті хронічного болю в попереку (ХБН).[34] Ця модель в основному базується на принципах оперантної поведінки, описаних раніше. По суті, модель уникнення страху стверджує, що коли стани гострого болю неодноразово неправильно інтерпретуються як сигнали небезпеки або ознаки серйозної травми, пацієнти можуть опинитися під загрозою уникання поведінки та пізнання, викликаних страхом, які ще більше зміцнюють віру в те, що біль є сигналом небезпеки та продовжувати фізичне знепрацювання. У міру того, як цикл продовжується, уникнення може поширюватися на більш широкі види діяльності і призводити до гіперпильності фізичних відчуттів, що характеризуються невірними катастрофічними інтерпретаціями фізичних відчуттів. Дослідження показали, що високий ступінь катастрофізації болю пов’язаний з підтримкою циклу.[35] Лікування, спрямоване на розрив циклу страху-уникнення, використовує систематичне поступове вплив на діяльність, яка викликає страх, щоб спростувати страшні, часто катастрофічні, наслідки заняття діяльністю. Поступове вплив зазвичай доповнюється психоосвітою щодо болю та елементів когнітивної реструктуризації, які спрямовані на дезадаптивні пізнання та очікування щодо активності та болю. Психологи мають чудові можливості для виконання подібних втручань, які точно імітують експозиційні методи лікування, традиційно використовуються при лікуванні деяких тривожних розладів.

 

Незважаючи на те, що лікування специфічного ступеневого впливу виявлено ефективним у лікуванні комплексного регіонального больового синдрому типу I (CRPS-1)[36] і LBP[37] в окремих випадках, більш масштабне рандомізоване контрольоване дослідження, яке порівнювало систематичне оцінювання експозиційне лікування в поєднанні з мультидисциплінарною програмою лікування з використанням мультидисциплінарної програми лікування тільки та з контрольною групою за списком очікування виявили, що обидва активні методи лікування призвели до значного покращення показників інтенсивності болю, страху руху/травми, самоефективності болю, депресія та рівень активності.[38] Результати цього дослідження свідчать про те, що обидва втручання були пов’язані зі значною ефективністю лікування, так що лікування з ступенем опромінення, здавалося, не призвело до додаткового ефекту лікування.[38] Застереження в інтерпретації цих результатів підкреслює, що рандомізоване контрольоване дослідження (RCT) включало різноманітні хронічні больові стани, які поширювалися за межі LBP та CRPS-1 і не включали виключно пацієнтів із високим рівнем страху, пов’язаного з болем; заходи також проводилися в групових форматах, а не в індивідуальних форматах. Незважаючи на те, що лікування опромінення in vivo краще зменшує катастрофічний біль і сприйняття шкідливості діяльності, лікування виявляється настільки ж ефективним, як і ступінчасті заходи щодо поліпшення функціональної інвалідності та основних скарг.[39] В іншому клінічному дослідженні порівнювали ефективність тільки фізіотерапії на основі класифікації лікування (TBC) з TBC, доповненою ступенем активності або ступенем впливу для пацієнтів з гострим і підгострим LBP.[40] Результати показали, що не було відмінностей у результатах 4-тижневого та 6-місячного зниження працездатності, інтенсивності болю, катастрофічного болю та фізичного порушення серед груп лікування, хоча ступенева експозиція та TBC призвели до більшого зниження переконань уникнення страху через 6 місяців. .[40] Результати цього клінічного дослідження свідчать про те, що посилення TBC за допомогою ступеневого або ступеневого впливу не призводить до покращення результатів щодо заходів, пов’язаних із розвитком хронічного LBP, крім покращень, досягнутих лише за допомогою TBC.[40]

 

Когнітивно-поведінкові підходи

 

Заходи когнітивно-поведінкової терапії (КПТ) для лікування хронічного болю використовують психологічні принципи, щоб вплинути на адаптивні зміни в поведінці, пізнанні або оцінках та емоціях пацієнта. Ці заходи, як правило, складаються з базової психоосвіти щодо болю та особливого больового синдрому пацієнта, кількох поведінкових компонентів, навчання навичок подолання, підходів до вирішення проблем та компонента когнітивної реструктуризації, хоча точні компоненти лікування залежать від клініциста. Поведінкові компоненти можуть включати різноманітні навички розслаблення (як описано в розділі «Поведінкові підходи»), інструкції щодо стимулювання активності/ступеневу активацію, стратегії поведінкової активації та сприяння поновленню фізичної активності, якщо в анамнезі є значний анамнез уникнення активності та подальшого виведення з ладу. Основною метою навчання навичок подолання ситуації є визначення поточних дезадаптивних стратегій подолання (наприклад, катастрофа, уникнення), якими користується пацієнт разом із використанням адаптивних стратегій подолання (наприклад, використання позитивних самозаявлень, соціальної підтримки). Як застереження, ступінь адаптивності або дезадаптивності стратегії, а також уявлення про ефективність окремих стратегій подолання ситуації варіюються від людини до людини.[41] Протягом лікування відточуються методи вирішення проблем, щоб допомогти пацієнтам дотримуватись прихильності та підвищити свою самоефективність. Когнітивна реструктуризація тягне за собою розпізнавання поточних дезадаптивних пізнань, якими бере участь пацієнт, боротьбу з виявленими негативними пізнаннями та переформулювання думок для створення збалансованих, адаптивних альтернативних думок. Завдяки вправам з когнітивної реструктуризації пацієнти стають все більш вправними у розпізнаванні того, як їхні емоції, пізнання та інтерпретації модулюють їхній біль у позитивному та негативному напрямках. В результаті, передбачається, що пацієнти досягнуть кращого сприйняття контролю над своїм болем, зможуть краще керувати своєю поведінкою та думками, коли вони стосуються болю, і зможуть більш адаптивно оцінювати значення, яке вони приписують своєму болю. . Додаткові компоненти, які іноді включаються в КПТ, включають навчання соціальним навичкам, навчання комунікації та більш широкі підходи до управління стресом. За допомогою КПТ, орієнтованого на біль, багато пацієнтів отримують вигоду від покращення свого емоційного та функціонального самопочуття та, зрештою, якості життя, пов’язаної зі здоров’ям.

 

 

Втручання КПТ проводяться в середовищі підтримки та співпереживання, яке прагне зрозуміти біль пацієнта з біопсихосоціальної точки зору та комплексно. Терапевти бачать свою роль як «вчителів» або «тренерів», і повідомлення, яке доноситься до пацієнтів, полягає в тому, щоб навчитися краще керувати своїм болем і покращити свою повсякденну функцію та якість життя, а не прагнути вилікувати або знищити біль. Головною метою є покращення розуміння пацієнтами свого болю та їхніх зусиль безпечно та адаптивно подолати біль та його наслідки; тому навчання пацієнтів самоконтролю за своєю поведінкою, думками та емоціями є невід’ємним компонентом терапії та корисною стратегією для підвищення самоефективності. Крім того, терапевт намагається створити оптимістичне, реалістичне та підбадьорююче середовище, в якому пацієнт може ставати все більш кваліфікованим у розпізнаванні своїх успіхів і вчитися на них, а також вчитися і вдосконалюватися після невдалих спроб. Таким чином, терапевти та пацієнти працюють разом, щоб визначити успіхи пацієнтів, перешкоди на шляху до прихильності та розробити плани підтримки та профілактики рецидивів у конструктивній, співпраці та атмосфері довіри. Привабливою особливістю когнітивно-поведінкового підходу є схвалення пацієнта як активного учасника його/її програми реабілітації болю або лікування.

 

Дослідження показали, що КПТ є ефективним засобом лікування хронічного болю та його наслідків, що відзначається значними змінами в різних областях (тобто показники переживання болю, настрою/афекту, когнітивного подолання та оцінки, поведінки болю та рівня активності, а також соціально-рольової функції ) у порівнянні з умовами контролю списку очікування.[42] У порівнянні з іншими активними методами лікування або контрольними станами, КПТ привела до помітних поліпшень, хоча і менших ефектів (розмір ефекту ~ 0.50), що стосується переживання болю, когнітивного подолання та оцінки, а також соціально-рольової функції.[42] Останній мета-аналіз 52 опублікованих досліджень порівнював поведінкову терапію (БТ) і КПТ із лікуванням як звичайні контрольні умови та умови активного контролю в різні моменти часу.[43] Цей мета-аналіз дійшов висновку, що їхні дані не підтверджують BT, крім поліпшення болю відразу після лікування в порівнянні з лікуванням як звичайними контрольними станами.[43] Що стосується КПТ, вони дійшли висновку, що КПТ має обмежений позитивний вплив на інвалідність від болю та настрій; тим не менш, недостатньо доступних даних, щоб дослідити специфічний вплив вмісту лікування на вибрані результати.[43] Загалом, здається, що КПТ і БТ є ефективними підходами до лікування для покращення настрою; результати, які залишаються надійними в наступних точках даних. Однак, як підкреслено в кількох оглядах і метааналізах, важливий фактор, який слід враховувати при оцінці ефективності КПТ для лікування хронічного болю, зосереджений на питаннях ефективного пологів, відсутності уніфікованих компонентів лікування, відмінностей у пологах у різних клініцистів і лікування. популяцій та варіабельності змінних результату, які цікавлять у дослідницьких дослідженнях.[13] Ще більше ускладнюють інтерпретацію результатів ефективності є характеристики пацієнта та додаткові змінні, які можуть незалежно вплинути на результат лікування.

 

Підходи, засновані на прийнятті

 

Підходи, засновані на сприйнятті, часто називають когнітивно-поведінковою терапією третьої хвилі. Терапія прийняття та прихильності (ACT) є найпоширенішою з психотерапій, заснованих на прийнятті. ACT наголошує на важливості сприяння просуванню клієнта до досягнення більш цінного та повноцінного життя шляхом підвищення психологічної гнучкості, а не суворого фокусування на реструктуризації пізнання.[44] У контексті хронічного болю ACT спрямована на неефективні стратегії контролю та уникнення досвіду, сприяючи прийомам, які забезпечують психологічну гнучкість. Шість основних процесів ACT включають: прийняття, когнітивну дефузію, присутність, себе як контекст, цінності та здійснені дії.[45] Коротше кажучи, прийняття спонукає пацієнтів із хронічним болем активно сприймати біль і його наслідки, а не намагатися змінити його, заохочуючи таким чином пацієнта припинити марну боротьбу, спрямовану на викорінення їх болю. Методи когнітивної дефузії (делітералізації) використовуються для зміни функції думок, а не для зменшення їх частоти або реструктуризації їх змісту. Таким чином, когнітивна дефузія може просто змінити небажане значення або функцію негативних думок і таким чином зменшити прихильність і подальшу емоційну та поведінкову реакцію на такі думки. Основний процес присутності підкреслює взаємодію без засуджень між собою та особистими думками та подіями. Цінності використовуються як орієнтири для вибору поведінки та інтерпретацій, які характеризуються цінностями, які людина прагне втілити у повсякденному житті. Нарешті, завдяки відданим діям пацієнти можуть усвідомити зміни поведінки відповідно до індивідуальних цінностей. Таким чином, ACT використовує шість основних принципів у поєднанні один з одним, щоб застосувати цілісний підхід до підвищення психологічної гнучкості та зменшення страждань. Пацієнтів заохочують сприймати біль як неминучий і приймати його без засуджень, щоб вони могли продовжувати отримувати сенс життя, незважаючи на наявність болю. Взаємопов’язані основні процеси є прикладом процесів усвідомлення та прийняття, а також процесів зобов’язань і зміни поведінки.[45]

 

Результати досліджень ефективності підходів, заснованих на ACT для лікування хронічного болю, є багатообіцяючими, хоча все ще вимагають подальшої оцінки. РКД, що порівнює ACT із контрольним станом у списку очікування, повідомляє про значні покращення у катастрофічному болю, пов’язаної з болем інвалідності, задоволеності життям, страху рухів та психологічних розладах, які зберігалися протягом 7 місяців спостереження [46]. Більш масштабне дослідження повідомило про значні покращення щодо болю, депресії, тривоги, пов’язаної з болем, інвалідності, відвідувань лікаря, робочого стану та фізичної працездатності.[47] Нещодавній мета-аналіз, що оцінює втручання на основі прийняття (ACT і зниження стресу на основі усвідомленості) у пацієнтів із хронічним болем, показав, що загалом терапія, заснована на прийнятті, призводить до сприятливих результатів для пацієнтів із хронічним болем.[48] Зокрема, мета-аналіз виявив малий або середній розмір ефекту для інтенсивності болю, депресії, тривоги, фізичного самопочуття та якості життя, причому менші ефекти були виявлені, коли контрольовані клінічні випробування були виключені, а до аналізів були включені лише РКД[48]. Інші заходи, засновані на сприйнятті, включають контекстну когнітивно-поведінкову терапію та когнітивну терапію на основі усвідомлення, хоча емпіричні дослідження ефективності цих методів лікування для лікування хронічного болю ще знаходяться на початковому етапі.

 

Очікування

 

Важливим і загальним основним елементом усіх підходів до лікування, який часто не помічається, є врахування очікувань пацієнта на успіх лікування. Незважаючи на численні досягнення у розробці та наданні ефективних мультидисциплінарних методів лікування хронічного болю, відносно невеликий акцент приділяється визнанню важливості очікувань для успіху та зосередженню зусиль на покращенні очікувань пацієнтів. Визнання того, що плацебо для лікування болю характеризується активними властивостями, які ведуть до надійних, спостережуваних і кількісно вимірюваних змін на нейробіологічній основі, в даний час є авангардом дослідження болю. Численні дослідження підтвердили, що знеболююче плацебо, викликане таким чином, що оптимізує очікування (через маніпулювання явними очікуваннями та/або умовою), може призвести до спостережуваних і вимірних змін у сприйнятті болю на рівні свідомої самооцінки, а також до неврологічного рівень обробки болю.[49,50] Знеболюючі плацебо широко визначаються як імітовані методи лікування або процедури, які відбуваються в психосоціальному контексті та впливають на індивідуальний досвід та/або фізіологію.[51] Сучасна концептуалізація плацебо підкреслює важливість психосоціального контексту, в якому вбудовуються плацебо. В основі психосоціального контексту та ритуалу лікування лежать очікування пацієнтів. Тому не дивно, що ефект плацебо вигадливо вбудований практично в кожне лікування; як такі, як клініцисти, так і пацієнти, ймовірно, отримають користь від визнання того, що в цьому є додатковий шлях, за допомогою якого можна покращити поточні підходи до лікування болю.

 

Було припущено, що очікування результатів є основним фактором впливу на позитивні зміни, досягнуті за допомогою різних режимів тренування релаксації, гіпнозу, експозиційного лікування та багатьох когнітивно-орієнтованих терапевтичних підходів. Таким чином, розумний підхід до лікування хронічного болю спирається на силу очікувань пацієнтів на успіх. На жаль, надто часто медичні працівники не звертають уваги безпосередньо на та наголошують на важливості очікувань пацієнтів як невід’ємних факторів, що сприяють успішному лікуванню хронічного болю. Дух часу в нашому суспільстві полягає в тому, що зростаюча медикалізація хвороб підживлює загальні очікування того, що біль (навіть хронічний) потрібно викорінити завдяки медичним досягненням. Ці надто загальноприйняті очікування змушують багатьох пацієнтів розчаровуватися в поточних результатах лікування і сприяють безперервному пошуку «лікування». Пошук «лікування» є скоріше винятком, ніж правилом щодо хронічних болів. У нашому нинішньому кліматі, де хронічний біль страждає мільйони американців щороку, у наших інтересах прищепити та продовжувати відстоювати концептуальні зміни, які натомість зосереджуються на ефективному лікуванні хронічного болю. Життєздатний і багатообіцяючий шлях до досягнення цієї мети полягає в тому, щоб максимально використати позитивні (реалістичні) очікування пацієнтів та навчати пацієнтів, які страждають від болю, а також неспеціалістів (20% з яких у якийсь момент стануть хворими на біль) щодо того, що є реалістичними очікуваннями. щодо лікування болю. Можливо, спочатку це може статися через поточну, засновану на доказах освіту щодо плацебо та неспецифічних ефектів лікування, щоб пацієнти могли виправити хибні переконання, яких вони, можливо, дотримувались раніше. Згодом клініцисти можуть прагнути підвищити очікування пацієнтів у контексті лікування (реалістичним способом) і звести до мінімуму песимістичні очікування, які стримують успіх лікування, отже, навчаючись покращувати свої поточні міждисциплінарні методи лікування за допомогою зусиль, спрямованих на використання покращень, які може принести плацебо, навіть в рамках «активного лікування». Психологи можуть легко вирішувати ці проблеми зі своїми пацієнтами і допомогти їм стати прихильниками власного успіху лікування.

 

Емоційні супутні болю

 

Часто складним аспектом лікування хронічного болю є однозначно висока поширеність супутнього емоційного розладу. Дослідження продемонстрували, що депресія та тривожні розлади втричі частіше зустрічаються серед пацієнтів із хронічним болем, ніж серед населення в цілому. якість допомоги, яку вони отримають. Пацієнти з депресією мають гірші результати як для лікування депресії, так і для лікування болю, порівняно з пацієнтами з єдиним діагнозом болю або депресії.[52,53] Психологи чудово підходять для вирішення більшості психіатричних супутніх захворювань, які зазвичай зустрічаються в популяціях хронічного болю, і таким чином покращують біль. результатів лікування та зменшення емоційних страждань пацієнтів. Психологи можуть розглянути ключові симптоми (наприклад, ангедонія, низька мотивація, бар’єри для вирішення проблем) депресії, які легко заважають участі в лікуванні та емоційного стресу. Більше того, незалежно від супутньої психіатричної патології, психологи можуть допомогти пацієнтам із хронічним болем переробити важливі зміни, які вони можуть зазнати (наприклад, втрата роботи, інвалідність), міжособистісні труднощі, з якими вони можуть зіткнутися (наприклад, відчуття ізоляції, викликане болем), і емоційні страждання (наприклад, тривога, гнів, смуток, розчарування), пов'язані з їх переживанням. Таким чином, психологи можуть позитивно впливати на курс лікування, зменшуючи вплив емоційних супутніх, які розглядаються в рамках терапії.

 

Висновок

 

Переваги включення психологічного лікування в мультидисциплінарні підходи до лікування хронічного болю є багатими. Вони включають, але не обмежуються ними, покращення самоконтролю болю, покращення ресурсів подолання болю, зниження працездатності, пов’язаної з болем, та зменшення емоційного дистрес-покращення, яке досягається за допомогою різноманітних ефективних саморегуляційних, поведінкових та когнітивних засобів. техніки. Завдяки впровадженню цих змін психолог може ефективно допомогти пацієнтам відчути більше контролю над болем і дозволити їм жити якомога нормальним життям, незважаючи на біль. Більше того, навички, отримані під час психологічних втручань, надають пацієнтам можливість стати активними учасниками лікування своєї хвороби та прищеплювати цінні навички, які пацієнти можуть використовувати протягом усього життя. Додаткові переваги інтегрованого та цілісного підходу до лікування хронічного болю можуть включати підвищення рівня повернення до роботи, зниження витрат на охорону здоров’я та підвищення якості життя мільйонів пацієнтів у всьому світі, пов’язаних зі здоров’ям.

 

 

Виноски

 

Розкриття інформації: У зв'язку з цим документом не було заявлено про конфлікт інтересів.

 

Насамкінець психологічні втручання можна ефективно використовувати для полегшення симптомів хронічного болю разом із застосуванням інших методів лікування, таких як хіропрактика. Крім того, дослідження вище продемонструвало, як конкретні психологічні втручання можуть покращити результати лікування хронічного болю. Інформація з посиланням на Національний центр біотехнологічної інформації (NCBI). Обсяг нашої інформації обмежений хіропрактикою, а також травмами та станами хребта. Щоб обговорити тему, зверніться до доктора Хіменеса або зв’яжіться з нами за адресою 915-850-0900 .

 

Куратор доктор Алекс Хіменес

 

 

Додаткові теми: Біль у спині

 

Згідно зі статистикою, приблизно 80% людей відчувають симптоми болю в спині хоча б один раз протягом життя. Біль у спині є поширеною скаргою, яка може виникнути через різноманітні травми та/або умови. Часто природна дегенерація хребта з віком може викликати біль у спині. Гнійні диски виникають, коли м’який гелеподібний центр міжхребцевого диска проштовхує розрив в навколишньому зовнішньому кільці хряща, стискаючи та дратуючи нервові корінці. Грижі диска найчастіше виникають уздовж нижньої частини спини або поперекового відділу хребта, але вони також можуть виникати вздовж шийного відділу хребта або шиї. Ураження нервів у нижній частині спини внаслідок травми та/або погіршення стану може призвести до симптомів ішіасу.

 

ДОДАЛЬНО ВАЖЛИВА ТЕМА: Управління стресом на робочому місці

 

 

БІЛЬШЕ ВАЖЛИВІ ТЕМИ: ДОДАТКОВО: Лікування травм при автомобільній катастрофі Ель-Пасо, Техас Мануальний терапевт