Причини синдрому грушоподібної м’язи та радикуліту

Грушоподібний м’яз широко відомий серед спортсменів і медичних працівників як важливий м’яз задньої частини стегна. Цей м’яз функціонує для контролю обертання та відведення тазостегнового суглоба, а також є відмінним м’язом завдяки інверсії дії при обертанні. Грушоподібний м’яз також підвищує обізнаність про різні причини синдром піровиносця, стан, який підозрюється як потенційне джерело болю та дисфункції не лише у спортсменів, а й у населення в цілому.

Анатомія грушоподібного м'яза

 

 

Грушоподібний м’яз бере початок на передній поверхні крижів і надійно тримається на ньому трьома тканинними прикріпленнями, які знаходяться між першим, другим, третім і четвертим передніми крижовими отворами. Іноді його походження може бути настільки широким, що він з’єднується з капсулою крижово-клубового суглоба з крижово-бугорковою та/або крижово-остистою зв’язкою. Грушоподібний м’яз – це товстий і сильний м’яз, який виходить за межі таза через великий сідничний отвір, розділяючи отвір на надгрушоподібний і підгрушоподібний отвір. Проходячи через великий сідничний отвір, м’яз зменшується до точки, де вона утворює сухожилля, яке прикріплюється до верхньо-медіальної поверхні великого вертлюга, часто інтегруючись із сухожиллям внутрішньої запираючої м’язи та м’язами м’язів.

Нерви та кровоносні судини, розташовані в надгрушоподібному отворі, відомі як верхні сідничні нерви та судини, а ті, що знаходяться в нижньогрушоподібній ямці, відомі як нижні сідничні нерви та судини, включаючи сідничний нерв. Через його широкий розмір у великому сідничному отворі існує ризик стиснення численних судин і нервів, які виходять з таза.

Грушоподібний м’яз також тісно пов’язаний з іншими короткими ротаторами кульшового суглоба, такими як верхній м’яз, внутрішній запірний м’яз, нижній м’яз та зовнішній запірний м’яз. Основна відмінність цього м’яза від інших коротких ротаторів полягає в його з’єднанні з сідничним нервом. Грушоподібний м’яз проходить позаду нерва, а інші ротатори проходять перед ним.

 

 

Анатомічні варіанти

Раніше було діагностовано кілька анатомічних варіацій серед грушоподібного м’яза. По-перше, можуть бути додаткові медіальні прикріплення до першого і п’ятого крижових хребців і до куприка. По-друге, сухожилля може зливатися із середньою або мінімальною сідничною м’язом або з сідничною м’язом. Крім того, приблизно в менш ніж 20% випадків грушоподібний м’яз може бути розділений на два різні сегменти, через які може проходити частина або весь сідничний нерв. Потім м’яз може зливатися із задньою капсулою тазостегнового суглоба у вигляді з’єднаного сухожилля з внутрішньою запираючою оболонкою. Крім того, було продемонстровано, що дистальне прикріплення грушоподібного м’яза змінюється в пропорціях і положенні на супермедіальній поверхні великого вертела. Він може розтягуватися на 25-64 відсотки передньо-задньої довжини уздовж великого вертела, при цьому 57 відсотків прикріплюється більше спереду і 43 відсотки більше ззаду. І останнє, але не менш важливе, дослідники широко вивчили його точку введення і виявили, що існувало чотири типи вставок, які були охарактеризовані на основі відношення до внутрішнього запирателя. Зміна розташування та ширини дистального прикріплення грушоподібного м’яза може впливати на ефективність концепції, відомої як інверсія дії.

Крім того, зв’язок між грушоподібним м’язом і сідничним нервом був досить обговорюваним ускладненням. Раніше було зроблено висновок, що існує кілька анатомічних варіацій між грушоподібним м’язом та його зв’язком із сідничним нервом. Підтипи цієї варіації включають: тип 1-A, де м’яз має грушову форму з нервом, що проходить спереду і знизу від цього, що зустрічається в 70-85% випадків; тип 2-B, де грушоподібний м'яз розділений на дві частини, між двома частинами проходить загальний малогомілковий нерв, а великогомілковий нерв проходить спереду і знизу, що зустрічається в 10-20% випадків; тип 3-C, коли малогомілкова частина перетинає верхню частину м'яза, а великогомілкова частина знаходиться нижче, що зустрічається в 2-3 відсотках випадків; і тип 4-D, де неподілений нерв проходить через грушоподібний м’яз, зустрічається приблизно в 2 відсотках випадків.

 

 

Крім того, також передбачається, що можуть виникнути дві інші, дуже рідкісні варіації, продемонстровані літерами E і F на діаграмі. Тип 1-A є найпоширенішою варіацією, що відображає сідничний нерв, коли він проходить нижче грушоподібного м’яза.

Функція грушоподібного м'яза

Основні функції грушоподібного м’яза полягають у тому, щоб забезпечити зовнішню ротацію стегна та забезпечити відведення під кутом 90 градусів згинання стегна. Під час перенесення ваги грушоподібний м’яз обмежує внутрішню ротацію стегна у фазі стійки при ходьбі та бігу. Крім того, він допомагає коротким ротаторам стегна стискати тазостегновий суглоб і стабілізувати його. Оскільки він може чинити косу силу на крижі, він може викликати сильну обертальну силу зсуву на крижово-клубовий суглоб. Інакше це призведе до зміщення іпсилатеральної основи крижів вперед і верхівки крижів назад.

Оскільки грушоподібний м’яз знаходиться позаду зовнішніх ротаторів кульшового суглоба через його прикріплення на передній поверхні крижів, він має найбільший вплив на застосування ефекту обертання на тазостегновий суглоб. Іноді фахівці з охорони здоров’я виявляють проблеми з грушоподібним м’язом, коли він здається напруженим і гіпертонічним, тоді як інші короткі ротатори стегна, які знаходяться ближче до осі обертання, стають гальмованими та гіпотонічними.

Інверсія дії

Найбільш аргументованою складністю, пов’язаною з функцією грушоподібної м’язи, є її роль реверсії функції, яку найкраще називати роллю інверсії дії. Дослідники припустили, що коли стегно наближається до кутів від 60 до 90 градусів і більше, сухожилля грушоподібного м’яза зміщується на великий вертел. В результаті його тягова лінія стає неефективною як зовнішній ротатор стегна, однак він сприяє внутрішньому обертанню стегна. Отже, він змінює свою функцію обертання при високих кутах згинання стегна.

Тим не менш, новітні дослідження, проведені шляхом анатомічного розтину, продемонстрували, що прикріплення грушоподібного м’яза до великого вертела може змінюватися, а в деяких випадках він може вставлятися в таке положення, при якому вона може бути не в змозі змінити свою функцію, наприклад, у більш задньому розміщеному прикріпленні. Таким чином, розтягнення грушоподібного м’яза до зовнішнього обертання, коли стегно згинається більше ніж на 90 градусів, на основі інверсії ролі дії, було б неефективним як лікування або вводити в оману як техніка обстеження.

Роль грушоподібного м’яза в кількох суглобових кутах є важливим фактором для медичних працівників, які оцінюють та лікують причини синдрому грушоподібної м’язи. Часто рекомендується розтягувати стегно до згинання, приведення та зовнішнього обертання, щоб розтягнути грушоподібний м’яз над сідничними м’язами, використовуючи концепцію зміни функції.

Дисфункція MSK та причини синдрому грушоподібної м’язи

Багато десятиліть тому було припущено, що в деяких випадках симптоми ішіасу можуть виникати за межами хребта в результаті грушоподібних м’язів. Цю гіпотезу підтвердили невдовзі, коли спеціалісти успішно усунули симптоми ішіасу, хірургічним шляхом розділивши грушоподібний м’яз. Виходячи з анатомічних розтинів трупа, дослідники вважали, що спазм грушоподібного м’яза може бути відповідальним за подразнення сідничного нерва.

Медичний термін «синдром грушоподібної м’язи» став асоціюватися з симптомами ішіасу, які, як вважають, викликані зазвичай травматичною аномалією грушоподібного м’яза з акцентом на виключення більш поширених причин радикуліту, таких як ураження нервового корінця, спричинене грижею диска. Незабаром це стало загальноприйнятою інтерпретацією, але без консенсусу щодо точних клінічних ознак та діагностичних тестів, щоб відрізнити його від інших джерел радикуліту.

Розуміння причин синдрому грушоподібної м’язи

Синдром грушоподібної м’язи можна визначити як взаємодію між грушоподібним м’язом та сідничним нервом, при якому вони можуть дратувати нерви та розвивати біль у задній частині стегна з дистальним направленням вниз по задній частині стегна, що нагадує симптоми справжнього радикуліту. Диференціація пошкодження цієї області зазвичай слідує за винятками з більш відомих причин ішіасу та болю в сідницях.

Точніше, повідомлення про біль у сідницях із дистальними симптомами не є унікальними для причин синдрому грушоподібної м’язи. Подібні симптоми поширені з більш очевидними з медичної точки зору синдромами болю в нижній частині спини та тазовими дисфункціями. Тому необхідно провести повну оцінку цих ділянок, щоб виключити будь-яку основну патологію. Було припущено, що причини синдрому грушоподібної м’язи можна вважати відповідальними приблизно за 5-6 відсотків випадків ішіасу. У більшості випадків він розвивається у людей середнього віку, в середньому або 38 років, і частіше зустрічається у жінок.

Патогенез синдрому грушоподібної м’язи

 

 

Причини синдрому грушоподібної м'язи можуть бути пов'язані з трьома основними факторами: по-перше, згаданий біль може бути результатом міофасціальних тригерних точок. По-друге, защемлення нерва у великому сідничному отворі, коли він проходить через підгрубеподібну ямку або в межах змінного грушоподібного м’яза. І по-третє, дисфункція крижово-клубового суглоба, що викликає спазми грушоподібних м’язів.

Інші дослідники представили додаткову кількість факторів, що спричиняють виникнення синдрому грушоподібної м'язи, а саме: травма сідниць у крижово-клубових або сідничних областях, анатомічні варіації, міофасціальні тригерні точки, гіпертрофія грушоподібної м'язи або спазми грушоподібної м'язи, вторинні операції на хребті, такі як як ламінектомія, ушкодження, що займають простір, такі як новоутворення, бурсит, абсцес і міозит, внутрішньосідничні ін'єкції та забивання стегнової кістки.

Симптоми

Загальні симптоми, описані з причинами синдрому грушоподібної м’язи, включають: відчуття напруження або судоми в сідниці та/або підколінному сухожиллі, біль у сідницях до 98 відсотків випадків, біль у литках до 59 відсотків випадків, посилення через сидіння та присідання, якщо тулуб нахилений вперед або нога схрещена над неураженою ногою та можливі ознаки периферичних нервів, такі як біль і парестезія в спині, паху, сідницях, промежині та задній частині стегна до 82% випадків.

Обстеження та огляди

Важливо пам’ятати, що згинання стегна при активному зовнішньому або пасивному внутрішньому обертанні може посилити симптоми дисфункції. Додаткові результати щодо оцінених причин синдрому грушоподібної м’язи продемонстрували позитивний SLR, що менше 15 градусів у нормі. Інші тести, що використовуються для оцінки причин синдрому грушоподібної м’язи, включають позитивний симптом Фрайберга, який використовується в 32-63 відсотках випадків, включає відтворення болю при пасивно примусовому внутрішньому обертанні стегна в положенні лежачи, що, як вважають, є результатом пасивне розтягнення грушоподібного м'яза і тиск сідничного нерва на крижово-остисту зв'язку. Знак кардіостимулятора, який використовується в 30-74 відсотках випадків, включає відтворення болю і слабкості при відведенні з опором і зовнішньому обертанні стегна в положенні сидячи. Біль у СПРАВИЛЬНОМУ положенні, що використовується для оцінки дисфункції, включає відтворення болю, коли ногу утримують у згинанні, приведенні та внутрішньому обертанні. Крім того, підкреслений поперековий лордоз і напруженість згиначів стегна схиляють людину до посилення компресії сідничного нерва на сідничної вирізки укороченим грушоподібним м’язом. Електродіагностичні тести також можуть виявитися корисними для діагностики ускладнень грушоподібного м’яза.

Коли виникає пальпаторний спазм в оточуючих грушоподібних м’язах, а також виникає біль у запиральній внутрішній м’язі та зовнішня болючість над великою сідничною виїмкою, що зустрічається приблизно у 59–92 відсотках випадків, людина повинна виконати позу Сімса для подальшого обстеження. Грушевидна лінія повинна перекривати верхню межу грушоподібного м’яза і йти безпосередньо від верхнього вертела до головної межі великого сідничного отвору на крижі. Експертиза продовжиться, коли рядок поділено на рівні третини. Повністю відтворений великий палець тисне на точку максимальної болючості тригерної точки, яка зазвичай знаходиться трохи латерально від стику середньої та останньої третин лінії.

Дослідження

Звичайні зображення, такі як рентген, КТ та МРТ, як правило, неефективні для діагностики наявності та причин синдрому грушоподібної м’язи. Однак деяка цінність може існувати в електродіагностичному тестуванні. Мета цих тестів — виявити порушення провідності в сідничному нерві. Такі висновки, як потенціали довгої латентності, наприклад H-рефлекс великогомілкового нерва та/або малогомілкового нерва, можуть бути нормальними в стані спокою, але затримуються в положеннях, де зовнішні ротатори стегна напружені.

Підтверджено, що великогомілковий відділ сідничного нерва зазвичай зберігається, нижній сідничний нерв, який живить велику сідничну м’яз, може бути уражений і м’яз може атрофуватися. Проте дослідження малогомілкового нерва може дати більш переконливі результати, оскільки вони, швидше за все, є ураженою частиною сідничного нерва. Зубець Н може стати неактивним під час больового положення примусової приведення-внутрішньої ротації ураженої ноги.

Міфи про синдром грушоподібної м’язи

Дослідники обговорювали, що синдром грушоподібної м’язи є часто вживаним терміном, який використовується для опису будь-якої неспецифічної болючості сідниць з іррадіюючим болем у ногах. Стверджувалося, що лише в рідкісних випадках грушоподібний м’яз бере участь у стисканні нерва сідничного нерва, що може бути точно кваліфіковано як одна з причин синдрому грушоподібної м’язи. Було зазначено, що існує лише обмежена кількість доказів і випадків, коли діагностика причин синдрому грушоподібної м’язи може бути поставлена, насамперед, коли є компресійне пошкодження сідничного нерва грушоподібним м’язом. У кількох ізольованих дослідженнях було помічено, що сідничний нерв стискається грушоподібною м’язом у таких випадках, як гіпертрофія м’яза, загальні анатомічні аномалії, такі як роздвоєний грушоподібний м’яз, а також через стиснення волокнистими смугами.

Крім того, травми та рубці грушоподібної м’язи можуть включати сідничний нерв. Можливо, що рідкісні випадки справжнього грушоподібного м’яза були викликані прямою важкою травмою грушоподібного м’яза внаслідок тупої травми м’яза. Це називається посттравматичним грушоподібним синдромом.

Дослідники підтвердили цей аргумент, стверджуючи, що більш імовірно, що, враховуючи анатомічний зв’язок грушоподібної м’язи з різними нервами в глибокій сідничній області, біль у сідницях може бути викликаний защемленням сідничних нервів, а біль у підколінному сухожиллі через защемлення заднього шкірного нерва стегна, а не защемлення лише сідничного нерва. Це свідчить про медично проаналізовану обставину за відсутності дистальних неврологічних ознак сідничного нерва. Чи є грушоподібний м’яз причиною компресії, чітко не встановлено. Цілком можливо, що внутрішній запірний/гемеллієвий комплекс є альтернативною причиною нервової компресії. Дослідники запропонували використовувати термін глибокий сідничний синдром, а не синдром грушоподібної м’язи.

лікування

Коли виявлено одну з кількох причин синдрому грушоподібної м’язи, і фахівець з охорони здоров’я вважає, що був поставлений відповідний діагноз, лікування, як правило, буде залежати від причини дисфункції. Якщо грушоподібний м’яз напружений і він спазмується, то спочатку консервативне лікування буде зосереджено на розтягуванні та масажі напруженого м’яза, щоб очистити грушоподібний м’яз від джерела болю. Якщо це не допомогло, тоді було запропоновано і можна спробувати виконати наступне: блокаду місцевої анестезії, як правило, виконується анестезіологом, який має досвід у знеболюванні та виконанні блокади нервів; ін’єкції стероїдів у грушоподібний м’яз; ін’єкції ботулотоксину в грушоподібний м’яз; і хірургічний невроліз.

Втручання, спрямовані терапевтом, такі як розтягування грушоподібного м’яза та масаж прямих тригерних точок, також можуть використовуватися як лікування. Рекомендується, щоб розтягування грушоподібного м’яза виконувалося в положеннях згинання стегна більше ніж 90 градусів, приведення та зовнішнього обертання, щоб використовувати ефект інверсії дії грушоподібної м’язи, щоб ізолювати розтягнення цього м’яза незалежно від інших зовнішніх ротаторів стегна. .

Однак нещодавні дані з використанням ультразвукового дослідження визначили, що не було зв’язку між кутом згинання стегна та товщиною сухожилля грушоподібного м’яза як при внутрішньому, так і при боковому обертанні стегна, що означає, що грушоподібний м’яз не інвертує свою дію. Крім того, дослідники, які проводили трупні дослідження, прийшли до висновку, що вставка грушоподібного м’яза відрізняється і набагато складніше, ніж вважалося спочатку. Можливо, що грушоподібний м’яз може інвертувати свою дію лише в одних людей, але не в інших.

Відповідно, через розбіжності та плутанини щодо концепції інверсії дії, пропонується, щоб медичні працівники виконували два варіанти розтягування грушоподібного м’яза: розтягування при згинанні, приведенні та зовнішньому обертанні та розтягування при згинанні, приведенні та внутрішньому обертанні.

Голубина розтяжка для лівого грушоподібного м’яза: згинання стегна, нейтральне приведення та максимальна зовнішня ротація стегна.

 

 

Розтягніть лівий грушоподібний м’яз: стегно згинається, нейтральне приведення і максимальна зовнішня ротація.

 

 

Коротка розтяжка заднього ланцюга ноги для правого грушоподібного м’яза: стегно згинається на 90 градусів, приводиться і нейтрально обертається.

 

 

Тригерні точки та масаж

 

 

Найбільш прийнятною пропозицією пальпувати тригерні точки грушоподібного м’яза є наступне рекомендоване положення. У цій позі медичний працівник може намацати тригерні точки глибоких грушоподібних м’язів і застосувати постійний тиск, щоб розвантажити тригерні точки, а також застосувати промивний масаж до м’язів у цьому положенні. У цьому положенні велика сіднична м’яз розслаблена і легше промацати більш глибокий грушоподібний м’яз.

Грушоподібний м’яз — глибокий задній м’яз стегна, анатомічно схожий як на крижово-клубовий суглоб, так і на сідничний нерв. Це м’яз, який функціонує як домінуючий ротатор та стабілізатор стегна, зі схильністю до скорочення та гіпертонусу. Тому для зниження тонусу м’язів найкраще використовувати техніку розтягування та масажу. На закінчення можна сказати, що це також має на увазі стиснення та подразнення сідничного нерва, що найчастіше називають синдромом грушоподібної м’язи.

Щоб отримати додаткову інформацію, зверніться до доктора Хіменеса або зв’яжіться з нами за адресою 915-850-0900 .

Отримано через Scoop.it від: www.dralexjimenez.com

Доктор Алекс Хіменес