Огляд хіропрактики щодо опуклості диска та грижі

by Доктор Алекс Хіменес | Біль у спині, Хіропрактікі, Експертиза хіропрактікі, Хронічна болі в спині, Хронічний біль, Умови лікування, функціональна медицина, здоров'я, Грижа диска, холістичної медицини, Нижня болі в спині, Природне здоров'я, Біль у шиї, Лікування болю в шиї, Ішіас, Нервовий біль при ішіасі, Лікування декомпресії хребта, Догляд за хребтом, Лікування, велнес

Випинання диска та грижа диска є одними з найпоширеніших станів, що вражають хребет як у пацієнтів молодого, так і середнього віку. За оцінками, приблизно 2.6% населення США щорічно відвідує клініциста для лікування захворювань хребта. Лише через час без роботи втрачено приблизно 7.1 мільярда доларів.

Грижа диска - це коли все або частина пульпозного ядра випинається через розірваний або ослаблений зовнішній фіброзний кільце міжхребцевого диска. Це також відоме як зсув диска і часто виникає в нижній частині спини, іноді також вражаючи шийну область. Грижа міжхребцевого диска визначається як локалізоване зміщення матеріалу диска з 25% або менше окружності диска на МРТ, відповідно до Північноамериканського суспільства хребта 2014. Грижа може складатися з пульпозного ядра, фіброзного кільця, апофізарної кістки. або остеофіти, а хрящ кінцевої пластинки хребця на відміну від опуклості диска.

Існують також в основному два типи грижі диска. Протрузія диска - це коли фокальне або симетричне розширення диска виходить за межі його меж у міжхребцевий простір. Він розташований на рівні міжхребцевого диска, його зовнішні кільцеві волокна неушкоджені. Екструзія диска - це коли міжхребцевий диск виходить вище або нижче сусідніх хребців або кінцевих пластин з повним кільцевим розривом. При цьому типі екструзії диска шийка або основа є вужчими, ніж купол або грижа.

Випинання диска – це коли зовнішні волокна фіброзного кільця зміщуються з країв сусідніх тіл хребців. Тут зміщення становить більше 25% окружності міжхребцевого диска. Він також не поширюється нижче або вище країв диска, оскільки фіброзне кільце прикріплення обмежує його. Вона відрізняється від грижі диска тим, що займає менше 25% окружності диска. Зазвичай випинання диска є поступовим і широким. Дискові опуклості можна розділити на два типи. У окружному випиненні задіяна вся окружність диска. Більш ніж 90 градусів обідка асиметрично втягується в асиметричне випинання.

Нормальна анатомія міжхребцевого диска

Перш ніж детально розглянути визначення грижі диска та випинання диска, ми повинні подивитися на стандартний міжхребцевий диск. Згідно з рекомендаціями щодо хребта в 2014 році, стандартний диск — це те, що має класичну форму без будь-яких ознак дегенеративних змін диска. Міжхребцеві диски відповідають за від однієї третини до однієї чверті висоти хребта.

Один міжхребцевий диск має товщину приблизно 7-10 мм і має передньо-задній діаметр 4 см в поперековому відділі хребта. Ці диски хребта розташовані між двома сусідніми тілами хребців. Однак між атлантом і віссю та куприком не виявлено дисків. Близько 23 дисків знаходяться в хребті, з них шість у шийному відділі хребта, 12 у грудному відділі хребта і лише п’ять у поперековому відділі хребта.

Міжхребцеві диски складаються з волокнистих хрящів, утворюючи фіброзно-хрящовий суглоб. Зовнішнє кільце міжхребцевого диска відоме як фіброзне кільце, а внутрішня гелеподібна структура в центрі відома як пульпозне ядро. Кінцеві пластинки хряща перекривають пульпозне ядро ​​зверху і знизу. Фіброзне кільце містить концентричні колагенові волокна, розташовані в радіальній шиноподібній структурі у вигляді пластин. Волокна прикріплені до кінцевих пластинок хребців і орієнтовані під різними кутами. За допомогою хрящової частини кінцеві пластини закріплюють диски на належному місці.

Пульпозне ядро ​​складається з води, колагену та протеогліканів. Протеоглікани притягують і утримують вологу, надаючи пульпозному ядру зволожену гелеподібну консистенцію. Цікаво, що протягом дня кількість води в пульпозному ядрі змінюється залежно від рівня активності людини. Ця функція в міжхребцевому диску служить подушкою або спинною амортизаційною системою для захисту сусідніх хребців, спинномозкових нервів, спинного мозку, головного мозку та інших структур від різних сил. Хоча індивідуальний рух міжхребцевих дисків обмежений, деякі форми руху хребців, такі як згинання та розгинання, все ще можливі через особливості міжхребцевого диска.

Вплив морфології міжхребцевого диска на структуру та функцію

Тип компонентів, присутніх в міжхребцевому диску, і те, як він влаштований, визначають морфологію міжхребцевого диска. Це важливо для того, наскільки ефективно диск виконує свою функцію. Оскільки диск є найважливішим елементом, який несе навантаження і дозволяє рухатися в іншому жорсткому хребті, складові, з яких він складається, мають значну опору.

З віком складність ламелей збільшується в результаті синтетичної реакції клітин міжхребцевого диска на зміну механічного навантаження. Ці зміни в пластинках з більшою кількістю біфуркацій, переміщенням і неправильним розміром і кількістю пластинчастих смужок призведуть до зміни опори ваги. Це, у свою чергу, створює цикл порушень, що продовжується, що веде до руйнування міжхребцевих дисків. Як тільки цей процес запущений, він стає незворотнім. Оскільки кількість клітин зростає, кількість поживних речовин, які потребує диск, також дедалі більше змінює нормальний градієнт концентрації як метаболітів, так і поживних речовин. У зв’язку з цим підвищеним попитом клітини можуть також дедалі частіше гинути внаслідок некрозу або апоптозу.

Міжхребцеві диски людини аваскулярні, тому поживні речовини дифундують із сусідніх кровоносних судин по краю диска. Основні поживні речовини; кисень і глюкоза досягають клітин у диску шляхом дифузії відповідно до градієнта, що визначається швидкістю транспортування до клітин через тканини та швидкістю потреби. Клітини також все більше виробляють молочну кислоту як кінцевий продукт метаболізму. Це також видаляється через капіляри та венули назад у кровообіг.

Оскільки дифузія залежить від відстані, клітини, що лежать далеко від кровоносних капілярів, можуть мати знижену концентрацію поживних речовин через знижений запас. При захворюваннях зазвичай аваскулярний міжхребцевий диск може стати судинним та іннервованим при дегенерації та в процесі захворювання. Хоча це може збільшити постачання киснем і поживними речовинами до клітин у диску, це також може спричинити багато інших типів клітин, які зазвичай не зустрічаються в диску з введенням цитокінів та факторів росту.

Морфологія міжхребцевого диска в різних відділах хребта також варіюється, хоча багато клініцистів базують клінічні теорії на припущенні, що як шийні, так і поперекові міжхребцеві диски мають однакову структуру. Висота диска була мінімальною на рівні Т4-5 грудного відділу, ймовірно, через те, що грудні міжхребцеві диски мають меншу клиноподібну форму, ніж у шийного та поперекового відділів хребта.

Від краніального до каудального напрямку збільшилася площа поперечного перерізу хребта. Отже, за рівнем L5-S1 пульпозне ядро ​​займало більшу частку площі міжхребцевого диска. Шийні диски мають еліптичну форму на поперечному перерізі, тоді як грудні диски мають більш круглу форму. Поперекові диски також мають еліптичну форму, хоча вони більш сплощені або знову входять ззаду.

Що таке опуклість диска?

Вибухання диска – це коли диск просто випинається за межі простору міжхребцевого диска, який він зазвичай займає, без розриву зовнішнього фіброзного кільця. Площа опуклості досить велика в порівнянні з грижею міжхребцевого диска. Крім того, при грижі міжхребцевого диска фіброзне кільце розривається або тріскається. Незважаючи на те, що випинання диска зустрічається частіше, ніж грижа диска, воно завдає пацієнту незначного болю або взагалі не викликає болю. Навпаки, грижа міжхребцевого диска викликає сильний біль.

Причини вибухання диска

Вибухання диска може бути викликано декількома причинами. Це може виникнути через звичайні вікові зміни, наприклад при дегенеративному захворюванні диска. Процес старіння може призвести до структурних і біохімічних змін у міжхребцевих дисках і призвести до зниження вмісту води в пульпозному ядрі. Ці зміни можуть зробити пацієнта вразливим до випинання диска лише з незначною травмою. Деякі шкідливі звички способу життя, такі як малорухливий спосіб життя і куріння, можуть посилити цей процес і призвести до більш серйозних змін з ослабленням диска.

Загальний знос через повторні мікротравми також може послабити диск і спричинити його випинання. Це пов’язано з тим, що коли диски напружені, нормальний розподіл ваги змінюється. Мікротравми, що накопичилися протягом тривалого періоду часу, можуть виникнути при поганій поставі. Погана постава під час сидіння, стояння, сну та роботи може підвищити тиск у міжхребцевих дисках.

Коли людина зберігає позу з нахилом вперед, це може призвести до перерозтягнення і, врешті, слабкості задньої частини фіброзного кільця. Згодом міжхребцевий диск може випирати ззаду. У роботах, які вимагають частого і повторюваного підйому, стояння, водіння або згинання, опуклість диска може бути професійною небезпекою. Неправильне підняття предметів і неправильне перенесення важких предметів також можуть збільшити тиск на хребет і в кінцевому підсумку призвести до випинання диска.

Випинання міжхребцевих дисків зазвичай виникає протягом тривалого періоду часу. Однак диски також можуть випирати через гостру травму. Несподіване раптове механічне навантаження може пошкодити диск, що призведе до мікророзривів. Після аварії диск може ослабнути, що спричинить довготривалі мікропошкодження, що в кінцевому підсумку призведе до вибухання диска. Також може бути генетичний компонент випинання диска. Людина може мати знижену щільність еластину в фіброзному кільці з підвищеною схильністю до захворювань дисків. Інші екологічні факти також можуть зіграти роль у цьому процесі захворювання.

Симптоми вибухання диска

Як згадувалося раніше, опуклі диски не викликають болю, і навіть якщо вони викликають, тяжкість незначна. У шийному відділі хвороба спричиняє біль, що стікає по шиї, глибокий біль в області плечей, біль, що іррадіює вздовж надпліччя та передпліччя до пальців.

Це може викликати діагностичну дилему щодо того, чи страждає пацієнт інфарктом міокарда, оскільки місце посилення болю та опромінення подібні. Відчуття поколювання на шиї також може виникати через випинання диска.

У грудному відділі може виникати біль у верхній частині спини, яка віддає в грудну клітку або верхню область живота. Це також може свідчити про патологію верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, легенів або серця, тому слід бути обережними при аналізі цих симптомів.

Опуклі диски в поперековому відділі можуть проявлятися як біль у попереку та відчуття поколювання в нижній частині хребта. Це найбільш поширене місце для дискових опуклостей, оскільки ця область утримує вагу верхньої частини тіла. Біль або дискомфорт можуть поширюватися на сідничну область, стегна та на ступні. Також може бути м’язова слабкість, оніміння або відчуття поколювання. Коли диск тисне на спинний мозок, рефлекси обох ніг можуть посилюватися, що призводить до спастичності.

У деяких пацієнтів може бути навіть параліч від талії вниз. Коли опуклий диск стискається на хвоста коня, функції сечового міхура та кишечника також можуть змінитися. Випнутий диск може тиснути на сідничний нерв, що призводить до ішіасу, де біль віддає в одну ногу від спини до стоп.

Біль від випираючого диска може посилюватися під час деяких видів діяльності, оскільки опуклість потім може стиснути деякі нерви. Залежно від того, який нерв уражений, клінічні ознаки також можуть відрізнятися.

Діагностика вибухання диска

Діагноз може бути неочевидним з клінічної історії через подібні прояви більш серйозних проблем. Але хронічний характер захворювання може дати деякі підказки. Щоб виключити інфаркт міокарда, гастрит, гастроезофагеальну рефлюксну хворобу та хронічну патологію легенів, необхідно зібрати повний анамнез та фізикальне обстеження.

МРТ випинання диска

Для постановки діагнозу необхідні дослідження. Рентген хребта виконується для виявлення серйозної патології, хоча він може не показати випинений диск безпосередньо. Можуть бути непрямі ознаки дегенерації диска, такі як остеофіти в кінцевих пластинах, газ у диску через вакуумний феномен та втрата висоти міжхребцевого диска. У разі помірних опуклостей іноді він може виглядати як нефокальний матеріал міжхребцевого диска, який виступає за межі хребця, який є широким, окружним і симетричним.

Магнітно-резонансна томографія або МРТ можуть точно визначити анатомію міжхребцевих дисків, особливо пульпозного ядра та його взаємозв’язок. Ранні висновки, що спостерігаються на МРТ при випиненні диска, включають втрату нормальної увігнутості заднього диска. Опуклості можна розглядати як широкі, окружні та симетричні області. При помірному опуклості матеріал диска буде виступати за межі хребців нефокально. Ct мієлограма також може дати детальну анатомію диска і може бути корисною для діагностики.

Лікування вибухання диска

Лікування опуклого диска може бути консервативним, але іноді потрібне хірургічне втручання.

Консервативне лікування

Коли опуклість диска протікає безсимптомно, пацієнт не потребує лікування, оскільки це не становить підвищеного ризику. Однак, якщо у пацієнта є симптоми, лікування може бути спрямоване на полегшення симптомів. Біль зазвичай проходить з часом. До цього часу слід призначати сильнодіючі знеболюючі, такі як нестероїдні протизапальні препарати, такі як ібупрофен. При невирішеному болю можна також зробити ін’єкції стероїдів в уражену ділянку, і якщо це все ще не працює, у найважчих випадках можна спробувати поперекову симпатичну блокаду.

Пацієнту також можна надати можливість вибору альтернативних методів лікування, таких як професійний масаж, фізіотерапія, пакети з льодом та грілками, які можуть полегшити симптоми. Підтримка правильної постави, стрічки або скоби для підтримки хребта використовуються за допомогою фізіотерапевта. Це може прискорити процес відновлення, уникаючи подальших пошкоджень і утримуючи пошкоджені або розірвані волокна в міжхребцевому диску без витоку рідинної частини диска. Це допомагає підтримувати нормальну структуру кільця і ​​може збільшити швидкість відновлення. Зазвичай больові симптоми, які виникають спочатку, з часом зникають і не призводять до відсутності болю. Однак, якщо симптоми постійно погіршуються, пацієнту може знадобитися хірургічне втручання

Якщо симптоми зникнуть, можна застосувати фізіотерапію для зміцнення м’язів спини із застосуванням вправ. Поступові вправи можна використовувати для відновлення працездатності та для запобігання рецидивам.

Хірургічне лікування

Якщо консервативна терапія не дає результату за кілька місяців лікування, можна розглянути хірургічне лікування. Більшість віддали б перевагу малоінвазивній хірургії, яка використовує передову технологію для корекції міжхребцевого диска без необхідності грубого розсічення спини. Ці процедури, такі як мікродискектомія, мають менший період відновлення та зменшений ризик утворення рубців, великої крововтрати та травмування сусідніх структур у порівнянні з відкритою операцією.

Раніше ламінектомія та дискектомія були основою лікування. Однак через інвазивність процедури та посилення пошкодження нервів багато клініцистів відмовляються від цих процедур через вибухання диска.

Випинання диска в грудному відділі хребта лікується хірургічним шляхом за допомогою костотрансверсектомії, коли ділянка поперечного відростка резекція, щоб забезпечити доступ до міжхребцевого диска. Спинний мозок і спинномозкові нерви декомпресують за допомогою грудної декомпресії, видаляючи частину тіла хребця і роблячи невеликий отвір. Пізніше пацієнту може знадобитися зрощення хребта, якщо вилучене тіло хребта було значним.

Торакоскопічна хірургія з відеоасистуванням також може використовуватися, коли робиться лише невеликий розріз, і хірург може виконувати операцію за допомогою камери. Якщо хірургічна процедура передбачала видалення значної частини хребтової кістки та матеріалу диска, це може призвести до нестабільності хребта. Для цього може знадобитися кісткова пластика, щоб замінити втрачену частину пластинами та гвинтами, щоб утримувати їх на місці.

Що таке грижа диска?

Як згадувалося в першому розділі цієї статті, грижа диска виникає, коли матеріал диска зміщується за межі міжхребцевого диска фокально. Дисковий простір складається з кінцевих пластин тіл хребців зверху і знизу, а зовнішні краї апофізів хребців складаються з периферичного краю. Остефіти не вважаються краєм диска. Може виникнути подразнення або здавлення нервових корінців і дурального мішка через об’єм грижового матеріалу, що призводить до болю. Коли це відбувається в поперековій області, це класично відомо як ішіас. Цей стан згадується з давніх часів, хоча зв’язок між грижею диска та радикулітом був встановлений лише в 20-му р.^th століття. Грижа диска є одним із найпоширеніших діагнозів у хребті через дегенеративні зміни та є найпоширенішою причиною операцій на хребті.

Класифікації гриж диска

Існує багато класифікацій гриж міжхребцевих дисків. При фокальній грижі диска спостерігається локалізоване зміщення матеріалу диска в горизонтальній або осьовій площині. У цьому типі задіяно лише менше 25% окружності диска. При грижі міжхребцевого диска широкого залягання грижа становить близько 25-50% окружності диска. Випинання диска – це коли 50-100 % матеріалу диска виходить за межі нормальних меж міжхребцевого простору. Це не вважається формою грижі диска. Крім того, деформації міжхребцевого диска, пов’язані з важкими випадками сколіозу та спондилолістезу, класифікуються не як грижа, а як адаптивні зміни контуру диска внаслідок прилеглої деформації.

Залежно від контуру зміщеного матеріалу, грижі міжхребцевих дисків можна далі класифікувати на протрузії та екструзії. При протрузії диска відстань, виміряна в будь-якій площині, що включає краї матеріалу диска за межі простору міжхребцевого диска (береться найвища міра), нижча за відстань, виміряну в тій же площині між краями основи.

Зображення може показати зміщення диска у вигляді виступу на горизонтальній ділянці та як екструзію на сагітальному зрізі через те, що задня поздовжня зв’язка містить матеріал диска, який зміщується ззаду. Тоді грижа слід вважати видавлюванням. Іноді грижа міжхребцевого диска може виникнути в краніокаудальному або вертикальному напрямку через дефект кінцевих пластин тіла хребця. Цей тип грижі відомий як внутрішньохребцева грижа.

Випинання диска також можна розділити на два вогнищеві виступи і протрузії широкої основи. При фокальній протрузії грижа становить менше 25% окружності диска, тоді як при широкому випинання грижа міжхребцевого диска становить 25-50% окружності диска.

При екструзії диска діагностується, якщо задовольняється будь-який з двох наступних критеріїв. Перший з них; що відстань, виміряна між краями матеріалу диска, що знаходиться за межами простору міжхребцевого диска, більша за відстань, виміряну в тій же площині між краями основи. Другий є; що матеріал у міжхребцевому дисковому просторі та матеріал за межами міжхребцевого дискового простору не має безперервності.

Це можна далі охарактеризувати як секвестрований, що є підтипом екструдованого диска. Це називається міграцією диска, коли матеріал диска відсувається від місця екструзії, не враховуючи, чи є безперервність диска чи ні. Цей термін корисний для інтерпретації методів зображення, оскільки часто важко показати безперервність у зображенні.

Грижу міжхребцевого диска можна далі класифікувати на диски, що містяться, та диски, які не обмежені. Термін «вміщений диск» використовується для позначення цілісності периферичного фіброзного кільця, яке покриває грижа міжхребцевого диска. Коли рідина вводиться в міжхребцевий диск, рідина не просочується в хребетний канал при грижах, які містяться.

Іноді зустрічаються зміщені фрагменти диска, які характеризуються як вільні. Однак не повинно бути безперервності між матеріалом диска та фрагментом і вихідним міжхребцевим диском, щоб його можна було назвати вільним фрагментом або секвестрованим. У мігруючому диску та в мігруваному фрагменті відбувається екструзія матеріалу диска через отвір у фіброзному кільці зі зміщенням матеріалу диска від кільця.

Незважаючи на те, що деякі фрагменти, які переміщуються, можуть бути секвестровані, термін переміщений означає лише позицію, і він не відноситься до безперервності диска. Зміщений матеріал міжхребцевого диска може бути додатково описаний щодо задньої поздовжньої зв’язки як субмембранний, субкапсулярний, сублігаментний, екстразв’язковий, транслігаментний, субкапсулярний та перфорований.

Хребетний канал також може постраждати від грижі міжхребцевого диска. Цей компроміс каналу також можна класифікувати як легкий, помірний та важкий залежно від ділянки, яка уражена. Якщо канал на цій ділянці уражений менше ніж на одну третину, це називається легким, тоді як якщо він уражений менше ніж на дві третини і більше ніж на одну третину, це вважається помірним. При серйозному компромісі уражається більше двох третин спинномозкового каналу. Для форамінального ураження можна застосувати ту саму систему оцінки.

Зміщений матеріал можна назвати відповідно до положення, в якому вони знаходяться в осьовій площині від центру до правої бічної області. Вони називаються центральними, правими центральними, правими субартикулярними, правими форамінальними та правими екстрафорамінальними. Склад матеріалу міжхребцевого диска може бути далі класифікований як газоподібний, зріджений, висохлий, рубцований, кальцифікований, окостенілий, кістковий, ядерний і хрящовий.

Перш ніж детально розглянути способи діагностики та лікування грижі міжхребцевого диска, давайте розберемо, чим грижа міжхребцевого диска відрізняється від грижі поперекового відділу, оскільки вони є найбільш поширеними ділянками грижі.

Грижа диска шийного відділу проти грижі диска грудного відділу проти грижі диска поперекового відділу

Грижа диска поперекового відділу є найпоширенішим типом грижі хребта, що становить приблизно 90% від загальної кількості. Однак грижа шийного диска також може виникнути приблизно у однієї десятої пацієнтів. Ця різниця в основному пов’язана з тим, що поперековий відділ хребта має більший тиск через підвищене навантаження. Крім того, він має порівняно великий матеріал міжхребцевих дисків. Найбільш поширеними місцями грижі міжхребцевого диска в поперековому відділі є L 5-6, в шийному відділі між C7 і в грудному відділі T12.

Грижа міжхребцевого диска шийного відділу може виникати відносно часто, оскільки шийний відділ хребта є точкою повороту голови і є вразливим місцем для травм і, отже, схильним до пошкодження диска. Грижа диска грудного відділу зустрічається рідше, ніж будь-яка з двох. Це пов’язано з тим, що грудні хребці прикріплені до ребер і грудної клітки, що обмежує діапазон рухів у грудному відділі хребта порівняно з шийними та поперековими дисками хребта. Однак грижа міжхребцевого диска грудного відділу все ще може виникнути.

Грижа диска шийного відділу спричиняє біль у шиї, біль у плечі, біль, що іррадіює від шиї до руки, поколювання тощо. Грижа диска поперекового відділу може також викликати біль у попереку, а також біль, поколювання, оніміння та м’язову слабкість у нижній частині. кінцівки. Грижа диска грудного відділу може викликати біль у верхній частині спини, що віддає в тулуб.

Епідеміологія

Хоча грижа диска може виникати у всіх вікових групах, вона переважно виникає між четвертим і п’ятим десятиліттям життя із середнім віком 37 років. Існують повідомлення, згідно з якими поширеність грижі міжхребцевого диска становить 2-3% від загальної популяції. Частіше зустрічається у чоловіків старше 35 років з поширеністю 4.8%, тоді як у жінок цей показник становить близько 2.5%. Через високу поширеність він вважається проблемою у всьому світі, оскільки також пов’язаний зі значною інвалідністю.

Фактори ризику

У більшості випадків грижа міжхребцевого диска виникає через природний процес старіння міжхребцевого диска. Через дегенерацію диска кількість води, яка раніше була в міжхребцевому диску, висихає, що призводить до зменшення диска зі звуженням міжхребцевого простору. Ці зміни помітно спостерігаються при дегенеративному захворюванні диска. На додаток до цих поступових змін через нормальний знос, інші фактори також можуть сприяти підвищенню ризику грижі міжхребцевого диска.

Зайва вага може збільшити навантаження на хребет і збільшити ризик грижі. Сидячий спосіб життя також може збільшити ризик, тому для запобігання цьому стану рекомендується активний спосіб життя. Неправильна постава при тривалому стоянні, сидінні і особливо водінні може призвести до навантаження на міжхребцеві диски через додаткову вібрацію від двигуна автомобіля, що призводить до мікротравм і тріщин в диску. Заняття, які вимагають постійного згинання, скручування, тягнення та підйому, можуть створювати навантаження на спину. Однією з основних причин є неправильна техніка підняття тяжкості.

Коли м’язи спини використовуються для підняття важких предметів замість підйому ногами та скручування під час підйому, це може зробити поперекові диски більш вразливими до грижі. Тому пацієнтам завжди слід рекомендувати піднімати тяжкості ногами, а не спиною. Вважається, що куріння збільшує грижа міжхребцевого диска, зменшуючи кровопостачання міжхребцевого диска, що призводить до дегенеративних змін диска.

Хоча вищезазначені фактори часто вважаються причинами грижі диска, деякі дослідження показали, що різниця в ризику дуже мала, якщо цю конкретну популяцію порівнювати з контрольними групами нормального населення.

Було проведено кілька видів досліджень генетичної схильності та грижі міжхребцевих дисків. Деякі з генів, які причетні до цього захворювання, включають рецептор вітаміну D (VDR), який є геном, який кодує поліпептиди важливого колагену під назвою колаген IX (COL9A2).

Інший ген, який називається геном агрекана людини (AGC), також причетний, оскільки він кодує протеоглікани, які є найважливішим структурним білком, знайденим у хрящі. Він підтримує біохімічну та механічну функцію хрящової тканини, і, отже, коли цей ген є дефектним, він може спровокувати індивіда до грижі міжхребцевого диска.

Крім них, існує багато інших генів, які досліджуються через зв’язок між грижею диска, таких як білок проміжного шару хряща матриксної металопротеїнази (MMP), тромбоспондин (THBS2), колаген 11A1, вуглеводна сульфотрансфераза та аспорин (ASPN). Вони також можуть розглядатися як потенційні генні маркери захворювання дисків поперекового відділу.

Патогенез ішіасу та грижі диска

Біль сідничного нерва виникла від видавленого пульпозного ядра, що викликало різні явища. Він може безпосередньо здавлювати нервові корінці, що призводить до ішемії або без неї, механічно стимулювати нервові закінчення зовнішньої частини фіброзного кільця і ​​вивільняти запальні речовини, що вказують на його багатофакторне походження. Коли грижа диска викликає механічне здавлення нервових корінців, нервова оболонка стає чутливою до болю та інших подразників через ішемію. Було показано, що в сенсибілізованих і скомпрометованих нервових корінцях поріг сенсибілізації нейронів приблизно вдвічі нижчий, ніж у нормального і неушкодженого нервового корінця.

Запальна клітинна інфільтрація різна в екструдованих дисках і неекструдованих дисках. Зазвичай у неекструдованих дисків запалення менше. Екструдована грижа диска викликає розрив задньої поздовжньої зв’язки, що оголює грижову частину до судинного русла епідурального простору. Вважається, що запальні клітини походять із цих кровоносних судин, розташованих у крайній частині міжхребцевого диска.

Ці клітини можуть допомогти виділяти речовини, які викликають запалення та подразнення нервових корінців, що спричиняє біль у сідничному нерві. Таким чином, екструдовані грижі з більшою ймовірністю викликають біль і клінічні порушення, ніж ті, що містяться. При обмежених грижах переважає механічний ефект, тоді як у неограничених або екструдованих дисках переважає запальний ефект.

Клінічна грижа міжхребцевого диска і на що звернути увагу в історії

Симптоми грижі диска можуть значно відрізнятися в залежності від локалізації болю, типу грижі та індивідуальних особливостей. Тому в анамнезі слід зосередити увагу на аналізі основної скарги серед багатьох інших симптомів.

Основною скаргою може бути біль у шиї при грижі диска шийного відділу, а також біль у руках, плечах, шиї, голові, обличчі і навіть у нижній частині спини. Однак найчастіше її називають міжлопатковою областю. Випромінювання болю може виникати відповідно до рівня на місці грижі. При ураженні і здавленні нервових корінців шийного відділу можуть спостерігатися сенсорні та моторні зміни зі зміною рефлексів.

Біль, що виникає через стиснення нервового корінця, називається корінцевим болем, і його можна описати як глибокий, ниючий, пекучий, тупий, ниючий та електричний залежно від того, чи є переважно рухова дисфункція чи сенсорна дисфункція. У верхній кінцівці корінцевий біль може мати дерматомний або міотомний характер. Радикулопатія зазвичай не супроводжує біль у шиї. Можуть бути як односторонні, так і двосторонні симптоми. Ці симптоми можуть посилюватися під час діяльності, яка збільшує тиск всередині міжхребцевих дисків, наприклад, маневр Вальсальви та підйом.

Керування автомобілем також може посилити біль через грижі диска через стрес через вібрацію. Деякі дослідження показали, що ударне навантаження та напруга від вібрації можуть спричинити механічну силу, щоб загострити невеликі грижа, але зігнута поза не мала впливу. Подібним чином дії, що знижують внутрішньодисковий тиск, можуть зменшити симптоми, такі як лежачи.

Основною скаргою при грижі диска поперекового відділу є біль у попереку. Іншими супутніми симптомами можуть бути біль у стегні, сідницях та аногенітальній області, яка може віддавати в стопу та палець. Основним нервом, ураженим у цій області, є сідничний нерв, що викликає ішіас і пов’язані з ним симптоми, такі як інтенсивний біль у сідницях, біль у ногах, м’язова слабкість, оніміння, порушення чутливості, відчуття жару та печіння або поколювання в ногах, порушення функції ходи. , порушення рефлексів, набряк, дизестезія або парестезія в нижніх кінцівках. Однак радикуліт може бути викликаний іншими причинами, а не грижею, такими як пухлини, інфекції або нестабільність, які необхідно виключити до встановлення діагнозу.

Грижа міжхребцевого диска також може стискати стегновий нерв і викликати такі симптоми, як оніміння, відчуття поколювання в одній або обох ногах і відчуття печіння в ногах і стегнах. Зазвичай при грижі в поперековому відділі уражаються нервові корінці, що виходять нижче міжхребцевого диска. Вважається, що рівень подразнення нервового корінця визначає розподіл болю в ногах. При грижах на третьому і четвертому рівнях поперекового хребця біль може іррадіювати в передню частину стегна або пах. При радикулопатії на рівні п’ятого поперекового хребця біль може виникати в бічній і передній ділянці стегна. При грижах на рівні першого крижів біль може виникати в нижній частині стопи і в литках. Також може виникати відчуття оніміння та поколювання в тій самій ділянці поширення. Слабкість м’язів не можна розпізнати, якщо біль дуже сильний.

При зміні положення хворий часто позбавляється від болю. Підтримка положення лежачи з піднятими ногами може зменшити біль. Короткочасне полегшення болю може бути забезпечено короткими прогулянками під час довгих прогулянок, тривалим стоянням і сидінням протягом тривалого періоду часу, наприклад під час водіння, може посилити біль.

Бокова грижа міжхребцевого диска спостерігається при форамінальних і екстрафорамінальних грижах, і вони мають різні клінічні особливості від грижі медіального диска, що спостерігається при субартикулярних і центральних грижах. Бічні грижі міжхребцевого диска, порівняно з медіальними грижами, можуть більш безпосередньо дратувати і механічно здавлювати нервові корінці, що виходять, і ганглії дорсальних корінців, розташовані всередині звуженого спинномозкового каналу.

Тому бічна грижа спостерігається частіше у старшому віці з більш корінцевим болем і неврологічним дефіцитом. У бічних групах також спостерігається більше іррадіюючих болів у ногах та гриж міжхребцевих дисків на кількох рівнях у порівнянні з грижами медіальних дисків.

Грижа міжхребцевого диска в грудному відділі може взагалі не проявлятися болем у спині. Натомість переважають симптоми, пов’язані з болем у грудній клітці через подразнення нервів. Також може спостерігатися переважний біль у тілі, який поширюється на ноги, відчуття поколювання та оніміння однієї або обох ніг, м’язова слабкість та спастичність однієї чи обох ніг через перебільшені рефлекси.

Клініцистам слід звернути увагу на нетипові прояви, оскільки можуть бути інші диференційні діагнози. Необхідно дізнатися про появу симптомів, щоб визначити, чи є захворювання гострим, підгострим чи хронічним. Необхідно детально ознайомитися з минулим медичним анамнезом, щоб виключити симптоми червоного прапорця, такі як біль, що виникає вночі без активності, який можна побачити при стиснення тазової вени, і немеханічний біль, який може спостерігатися при пухлинах або інфекціях.

Якщо спостерігається прогресуючий неврологічний дефіцит із ураженням кишечника та сечового міхура, це вважається невідкладною неврологічною ситуацією та терміново обстежується, оскільки може виникнути синдром кінського хвоста, який, якщо його не лікувати, може призвести до постійного неврологічного дефіциту.

Важливо отримати детальний анамнез, включаючи професію пацієнта, оскільки деякі види діяльності можуть посилювати симптоми пацієнта. Пацієнта слід оцінити щодо того, які види діяльності він може, а які не можна виконувати.

Диференціальна діагностика

• Дегенеративна хвороба диска
• Механічний біль
• Міофасциальний біль, що призводить до сенсорних розладів і локального або посиленого болю
• Гематома
• Кіста, що іноді призводить до моторного дефіциту та сенсорних розладів
• Спондильоз або спондилолістез
• Дисцит або остеомієліт
• Злоякісне утворення, невринома або масове ураження, що спричиняє атрофію м’язів стегна, сідничних кісток
• Стеноз хребта спостерігається переважно в поперековому відділі з помірним болем у попереку, моторним дефіцитом та болем в одній або обох ногах.
• Епідуральний абсцес може викликати симптоми, подібні до корінцевого болю, що включає грижу диска хребта
• Аневризма аорти, яка може викликати біль у попереку та ногах через компресію, також може розірватися і призвести до геморагічного шоку.
• Лімфома Ходжкіна на запущених стадіях може призвести до уражень хребта, що займають простір, що призводить до таких симптомів, як грижа міжхребцевого диска.
• Пухлини
• Тазовий ендометріоз
• Гіпертрофія фасетки
• Шваннома поперекового нервового корінця
• Інфекція оперізувального герпесу призводить до запалення разом з корінцями сідничного або попереково-крижового нерва

Обстеження при грижі диска

Для діагностики грижі міжхребцевого диска та виключення інших важливих диференціальних діагнозів необхідне повне фізикальне обстеження. Обсяг рухів повинен бути перевірений, але він може мати погану кореляцію з грижами міжхребцевого диска, оскільки він в основному знижений у літніх пацієнтів з дегенеративним захворюванням і через захворювання суглобів.

Часто необхідне повне неврологічне обстеження. Це повинно перевірити слабкість м’язів і сенсорну слабкість. Щоб виявити м’язову слабкість у м’язах дрібних пальців ніг, пацієнта можна попросити ходити навшпиньки. Силу м’язів можна також перевірити, порівнявши силу з силою клініциста. Може спостерігатися дерматомна втрата чутливості, що свідчить про ураження відповідного нервового корінця. Рефлекси можуть бути перебільшені, а іноді навіть відсутні.

Існує багато маневрів неврологічного огляду, що стосуються грижі міжхребцевого диска, таких як ознака Бреггарта, ознака перевороту, ознака відскоку Ласега, диференціальна ознака Ласеге, ознака Менделя Бехтерева, ознака Дейерле на обох ногах або тест Мілграма, а також проба ноги або Фаєрштажина. Однак усе це засноване на перевірці напруги корінця сідничного нерва за допомогою тих самих принципів у тесті з підняттям прямої ноги. Ці тести використовуються для конкретних ситуацій для виявлення тонких відмінностей.

Майже всі вони залежать від болю, що іррадіює вниз по нозі, і якщо він виникає вище коліна, то вважається, що це викликано компресійним ураженням нейронів, а якщо біль опускається нижче коліна, то вважається, що виникає через компресію. корінець сідничного нерва. Для виявлення грижі диска поперекового відділу найбільш чутливим тестом вважається іррадіюючий біль, що виникає вниз по нозі через провокацію.

У тесті підняття прямих ніг, який також називається ознакою Ласега, пацієнт залишається на спині і тримає ноги прямими. Потім лікар піднімає ноги, згинаючи стегно, утримуючи коліна прямим. Відзначається кут, під яким пацієнт відчуває біль, що йде вниз по нозі нижче коліна. У нормальної здорової людини пацієнт може згинати стегно до 80-90? не відчуваючи болю чи труднощів.

Однак, якщо кут становить всього 30 -70? ступенів, це свідчить про грижу міжхребцевого диска поперекового відділу на рівнях нервових корінців L4-S1. Якщо кут згинання стегна без болю менше 30 градусів, це зазвичай вказує на інші причини, такі як пухлина сідничної області, сідничний абсцес, спондилолістез, екструзія та протрузія диска, почервоніння пацієнта та гостре запалення твердої мозкової оболонки. Якщо біль при згинанні кульшового суглоба виникає більше ніж на 70 градусів, це може бути пов’язано з напруженістю м’язів, таких як велика сідничний м’яз і підколінні сухожилля, герметичність капсули кульшового суглоба або патологія крижово-клубових або кульшових суглобів.

Тест з підняттям прямої ноги в зворотному напрямку або тест на розгинання стегна можна використовувати для перевірки вищих поперекових уражень шляхом розтягування нервових корінців стегнового нерва, що подібне до тесту на підняття прямої ноги. У шийному відділі хребта для виявлення стенозу отворів проводиться тест Сперлінга, який не є специфічним для грижі міжхребцевих дисків шийного відділу або напруги нервових корінців. Тест Кемпа є аналогічним тестом у поперековій області для виявлення форамінального стенозу. Ускладнення внаслідок грижі міжхребцевого диска включають ретельний огляд тазостегнової області, пальцеве ректальне дослідження та сечостатевий огляд.

Дослідження грижі диска

Для діагностики грижі міжхребцевого диска діагностичні тести, такі як магнітно-резонансна томографія (МРТ), комп’ютерна томографія (КТ), мієлографія та проста рентгенографія, можуть використовуватися окремо або в поєднанні з іншими методами візуалізації. Об’єктивне виявлення грижі міжхребцевого диска має велике значення, оскільки лише після такого виявлення навіть розглядається оперативне втручання. Біохімічні аналізи сироватки, такі як рівень простат-специфічного антигену (PSA), значення лужного фосфату, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), аналіз сечі на білок Бенс-Джонса, рівень глюкози в сироватці та електрофорез сироваткового білка також можуть знадобитися в конкретних обставинах, керуючись анамнезом. .

Магнітно-резонансна томографія (МРТ)

Згідно з рекомендаціями Північноамериканського спінального товариства 2014 року, МРТ вважається найкращим методом візуалізації у пацієнтів з анамнезом та результатами фізикального обстеження, які свідчать про грижу диска поперекового відділу хребта, пов’язану з радикулопатією. За допомогою МРТ можна чітко окреслити зони шийного, грудного та попереково-крижового відділів. За межами кільця грижове ядро ​​можна побачити як вогнищеве, асиметричне випинання матеріалу диска на МРТ.

На сагітальних зважених зображеннях Т2 заднє кільце зазвичай розглядається як зона з високою інтенсивністю сигналу через розрив радіального кільця, пов’язаного з грижею диска, хоча грижове ядро ​​саме по собі є гіпоінтенсивним. Зв'язок між грижовим ядром і дегенерованими фасетками з нервовими корінцями, які виходять через нервові отвори, добре розмежовані на сагітальних знімках МРТ. На знімках МРТ також можна відрізнити вільні фрагменти міжхребцевого диска.

На МРТ можуть бути пов’язані ознаки грижі міжхребцевого диска, такі як радіальні розриви фіброзного кільця, що також є ознакою дегенеративного захворювання диска. Можуть бути й інші вказівні ознаки, такі як втрата висоти диска, опуклість кільця та зміни кінцевих пластин. Атипові ознаки також можуть бути помічені при МРТ, такі як аномальне розташування дисків і ураження, розташовані повністю за межами простору міжхребцевих дисків.

МРТ може виявити аномалії в міжхребцевих дисках краще, ніж інші методи, хоча його зображення кісток трохи менше. Однак існують обмеження щодо МРТ у пацієнтів із металевими імплантами, такими як кардіостимулятори, оскільки електромагнітне поле може призвести до ненормального функціонування кардіостимуляторів. У пацієнтів з клаустрофобією може стати проблемою підійти до вузького каналу для сканування за допомогою апарату МРТ. Хоча деякі пристрої містять відкриту МРТ, вона має меншу магнітну потужність і, отже, окреслює зображення менш високої якості.

Це також є проблемою у дітей і тривожних пацієнтів, які проходять МРТ, оскільки хороша якість зображення залежить від того, щоб пацієнт залишався нерухомим. Їм може знадобитися седація. Контраст, який використовується в МРТ, який є гадолінієм, може спричинити нефрогенний системний фіброз у пацієнтів, які вже мали захворювання нирок. Також зазвичай уникають МРТ під час вагітності, особливо протягом перших 12 тижнів, хоча клінічно не було доведено, що вона небезпечна для плода. МРТ не дуже корисна, коли пухлина містить кальцій і для відмінності набрякової рідини від пухлинної тканини.

Комп'ютерна томографія (КТ)

КТ також вважається ще одним хорошим методом оцінки грижі диска хребта, коли МРТ недоступна. Його також рекомендують як дослідження першої лінії у нестабільних пацієнтів із сильними кровотечами. Комп'ютерна томографія перевершує мієлографію, хоча при поєднанні цих двох методів воно перевершує обидва. КТ може чіткіше показати кальцин, а іноді навіть газ на зображеннях. Для досягнення найкращої якості зображення слід сфокусувати зображення на місці патології та взяти тонкі зрізи, щоб краще визначити ступінь грижі.

Однак КТ важко використовувати у пацієнтів, які вже перенесли хірургічні процедури ламінектомії, оскільки наявність рубцевої тканини та фіброзу ускладнює ідентифікацію структур, хоча кісткові зміни та деформація нервової оболонки допомагають поставити діагноз.

Грижу міжхребцевих дисків в шийному диску можна визначити при вивченні некінцевого відростка. Зазвичай він проектується ззаду і збоку на міжхребцеві диски і зверху на тіла хребців. Грибоподібний відросток зазнає склерозу та гіпертрофії, коли є аномальний зв’язок між кільцевим відростком та сусідніми структурами, що спостерігається при дегенеративному захворюванні диска, звуженні простору міжхребцевого диска та загальному зносі.

Мієлопатія може виникнути, коли хребетний канал уражений через захворювання диска. Аналогічно, при залученні нервових отворів виникає радикулопатія. Навіть невеликі грижі міжхребцевих дисків і протрузії можуть спричинити ураження дурального мішка, оскільки епідуральний простір шийки матки звужується природним чином. Міжхребцеві диски мають ослаблення трохи більше, ніж мішок, що характеризується на КТ.

У грудному відділі КТ дозволяє легко діагностувати грижу міжхребцевого диска через те, що в грудних дисках міститься підвищена кількість кальцію. Збоку від дуральної сумки матеріал грижі міжхребцевого диска можна побачити на КТ як чітко визначену масу, оточене епідуральним жиром. При нестачі епідурального жиру диск виглядає як більша ослаблена маса порівняно з навколишнім.

рентгенографія

Звичайна рентгенографія не потрібна для діагностики грижі міжхребцевих дисків, оскільки звичайна рентгенограма не може виявити диск і тому використовується для виключення інших станів, таких як пухлини, інфекції та переломи.

При мієлографії може спостерігатися деформація або зміщення екстрадуральної заповненої контрастом текальної сумки, що спостерігається при грижі диска. На мієлографічному зображенні також можуть бути ознаки ураженого нерва, такі як набряк, підняття, відхилення та ампутація нервового корінця.

Дискографія

У цьому способі візуалізації контрастна речовина вводиться в диск, щоб оцінити морфологію диска. Якщо після ін’єкції виникає біль, схожий на дискогенний біль, це говорить про те, що джерелом болю є саме цей диск. Коли комп’ютерна томографія також виконується відразу після дискографії, корисно диференціювати анатомію та патологічні зміни. Однак, оскільки це інвазивна процедура, вона показана лише в особливих випадках, коли МРТ і КТ не змогли виявити етіологію болю в спині. Він має кілька побічних ефектів, таких як головний біль, менінгіт, пошкодження диска, дискит, інтратекальні крововиливи та посилення болю.

Лікування грижі міжхребцевого диска

Лікування повинно бути індивідуальним відповідно до даних пацієнта, який керується анамнезом, фізикальним оглядом та результатами діагностичного дослідження. У більшості випадків стан пацієнта поступово покращується без необхідності подальшого втручання приблизно через 3-4 місяці. Тому в цей період пацієнту потрібна лише консервативна терапія. З цієї причини існує багато неефективних методів лікування, які приписують природне усунення симптомів цій терапії. Тому консервативна терапія має бути заснована на доказах.

Консервативна терапія

Оскільки грижа міжхребцевого диска має доброякісний перебіг, метою лікування є стимулювання відновлення неврологічних функцій, зменшення болю та полегшення раннього повернення до роботи та повсякденної діяльності. Найбільшу користь від консервативного лікування мають молоді пацієнти з секвестрованими грижами та пацієнти з легким неврологічним дефіцитом внаслідок грижі диска невеликого розміру.

Постільний режим давно вважався варіантом лікування грижі міжхребцевого диска. Проте було показано, що постільний режим не має ефекту після перших 1-2 днів. Після цього періоду постільний режим вважається контрпродуктивним.

Для зменшення болю можна використовувати пероральні нестероїдні протизапальні препарати, такі як ібупрофен і напроксен. Це може полегшити біль, зменшуючи запалення, пов’язане із запаленим нервом. Також можна використовувати анальгетики, такі як ацетамінофен, хоча вони не мають протизапального ефекту, який спостерігається у НПЗП. Дози та препарати повинні відповідати віку та тяжкості болю у пацієнта. Якщо біль не контролюється за допомогою поточних ліків, клініцист повинен піднятися на сходинку ВООЗ для прийому анальгетиків. Однак тривале застосування НПЗЗ та анальгетиків може призвести до виразки шлунка, проблем з печінкою та нирками.

Щоб зменшити запалення, інші альтернативні методи, такі як застосування льоду на початковому етапі, а потім перехід на використання тепла, гелів і розтирань, можуть допомогти зняти біль, а також м’язові спазми. Оральні міорелаксанти також можна використовувати для зняття м’язових спазмів. Деякі з препаратів включають метокарбамол, каризопродол і циклобензаприн.

Однак вони діють централізовано і викликають сонливість і седацію у пацієнтів, і не діють безпосередньо для зменшення м’язового спазму. Для зменшення набряку та запалення в нервах можна призначити короткий курс пероральних стероїдів, таких як преднізолон, протягом 5 днів у зменшеному режимі. Він може забезпечити негайне полегшення болю протягом 24 годин.

Якщо біль не зникає належним чином за допомогою максимально ефективних доз, пацієнту можна розглянути можливість введення стероїдних ін’єкцій в епідуральний простір. Основним показанням для ін’єкції стероїдів у перирадикулярний простір є стиснення диска, що спричиняє корінцевий біль, стійкий до традиційного лікування. Необхідна ретельна оцінка за допомогою КТ або МРТ, щоб ретельно виключити додаткові дискові причини болю. Протипоказаннями для даної терапії є хворі на цукровий діабет, вагітність, виразка шлунка. Епідуральна пункція протипоказана пацієнтам з порушенням згортання крові, тому форамінальний доступ застосовують обережно, якщо це необхідно.

Ця процедура проводиться під керівництвом флюорографії та включає введення стероїдів та анальгетика в епідуральний простір, що прилягає до ураженого міжхребцевого диска, для зменшення набряку та запалення нервів безпосередньо в амбулаторних умовах. До 50% пацієнтів відчувають полегшення після ін’єкції, хоча це є тимчасовим, і їм може знадобитися повторні ін’єкції з інтервалом у 2 тижні для досягнення найкращих результатів. Якщо цей метод лікування стає успішним, можна проводити до 3 епідуральних ін’єкцій стероїдів на рік.

Фізична терапія може допомогти пацієнту легко повернутися до попереднього життя, хоча вона не покращує грижа міжхребцевого диска. Фізіотерапевт може проінструктувати пацієнта, як підтримувати правильну поставу, ходьбу та техніку підйому в залежності від його працездатності, рухливості та гнучкості.

Вправи на розтяжку можуть покращити гнучкість хребта, а вправи на зміцнення можуть збільшити силу м’язів спини. Рекомендується уникати заходів, які можуть погіршити стан грижі міжхребцевого диска. Лікувальна фізкультура забезпечує плавний перехід від грижі міжхребцевого диска до активного способу життя. Режими фізичних вправ можна підтримувати протягом усього життя для поліпшення загального самопочуття.

Найефективнішим варіантом консервативного лікування, який базується на доказах, є спостереження та епідуральна ін’єкція стероїдів для полегшення болю протягом короткочасного періоду. Однак, якщо пацієнти цього забажають, вони можуть використовувати комплексну терапію за своїм вибором з акупунктурою, точковим масажем, харчовими добавками та біологічним зворотним зв’язком, хоча вони не засновані на доказах. Також немає доказів, що виправдовують використання транселектричної стимуляції нервів (TENS) як методу знеболення.

Якщо через кілька місяців біль не зменшується, можна розглянути операцію, а пацієнта необхідно ретельно відібрати для досягнення найкращого результату.

Хірургічна терапія

Метою хірургічної терапії є декомпресія нервових корінців і зняття напруги. Існує кілька показань до хірургічного лікування, а саме:

Абсолютними показаннями є синдром кінського хвоста або значний парез. Інші відносні ознаки включають моторний дефіцит, який перевищує 3 ступінь, ішіас, який не реагує на щонайменше шість місяців консервативного лікування, ішіас протягом більше шести тижнів або біль у нервових корінцях через стеноз форамінальної кістки.

Протягом останніх кількох років було багато дискусій щодо того, чи лікувати грижа міжхребцевого диска за допомогою тривалого консервативного лікування або раннього хірургічного лікування. Багато досліджень було проведено з цього приводу, і більшість з них показують, що кінцевий клінічний результат через 2 роки однаковий, хоча відновлення відбувається швидше при ранньому хірургічному втручанні. Тому припускається, що раннє хірургічне втручання може бути доцільним, оскільки воно дає змогу пацієнту повернутися до роботи рано і, отже, є економічно доцільним.

Деякі хірурги все ще можуть використовувати традиційну дискектомію, хоча багато хто використовує малоінвазивні хірургічні методи в останні роки. Мікродискектомія вважається серединою між двома кінцями. Використовуються два хірургічні підходи. Через відносну перевагу використовуються малоінвазивні операції та черезшкірні процедури. Немає місця для традиційної хірургічної процедури, відомої як ламінектомія.

Проте є деякі дослідження, які припускають, що мікродискектомія є більш сприятливою через її короткострокові та довгострокові переваги. У короткостроковій перспективі зменшується тривалість операції, зменшується кровотеча, зменшуються симптоми та зменшується частота ускладнень. Ця техніка була ефективною навіть після 10 років спостереження, і тому є найбільш переважною технікою навіть зараз. Дослідження, які були проведені для порівняння малоінвазивної техніки та мікродискектомії, дали різні результати. Деяким не вдалося встановити значну різницю, тоді як одне рандомізоване контрольне дослідження змогло визначити, що мікродискектомія була більш сприятливою.

При мікродискектомії за допомогою операційного мікроскопа робиться лише невеликий розріз, а частина фрагмента грижі міжхребцевого диска, яка вдаряється в нерв, видаляється шляхом геміламінектомії. Частина кістки також видаляється, щоб полегшити доступ до нервового корінця і міжхребцевого диска. Тривалість перебування в стаціонарі мінімальна лише при ночівлі та спостереженні, оскільки пацієнт може бути виписаний з мінімальною хворобливістю та повним зняттям симптомів.

Однак деяким нестабільним пацієнтам може знадобитися більш тривала госпіталізація, а іноді їм може знадобитися зрощення та артропластика. Вважається, що близько 80 – 85 % пацієнтів, які пройшли мікродискектомію, успішно одужують, і багато з них можуть повернутися до свого звичайного заняття приблизно через 6 тижнів.

Обговорюється, чи слід видалити велику частину фрагмента диска та вилікувати дисковий простір, чи видалити лише грижовий фрагмент з мінімальною інвазією в простір міжхребцевого диска. Багато досліджень припускають, що агресивне видалення великих шматків диска може призвести до більшого болю, ніж при застосуванні консервативної терапії: 28% проти 11.5%. Це може призвести до дегенеративного захворювання диска в довгостроковій перспективі. Однак при консервативному лікуванні існує більший ризик рецидиву грижі міжхребцевого диска приблизно на 7%. Це може вимагати додаткових операцій, таких як артродез та артропластика, які будуть виконані в майбутньому, що призведе до значного дистресу та економічного тягаря.

У малоінвазивній хірургії хірург зазвичай робить крихітний розріз на спині, щоб встановити розширювачі зі збільшенням діаметра, щоб збільшити тунель, поки він не досягне хребця. Ця техніка викликає меншу травму м’язів, ніж при традиційній мікродискектомії. Лише невелика частина диска видаляється, щоб оголити нервовий корінець і міжхребцевий диск. Потім хірург може видалити грижу диска за допомогою ендоскопа або мікроскопа.

Ці мінімально інвазивні хірургічні методи мають більшу перевагу щодо нижчих інфекцій у місці хірургічного втручання та меншого перебування в лікарні. Диск декомпресується в центрі хімічно або ферментативно за допомогою хімопапаїну, лазерної або плазмової (іонізованого газу) абляції та випаровування. Його також можна декомпресувати механічно за допомогою черезшкірної бічної декомпресії або шляхом аспірації та смоктання за допомогою бритви, наприклад нуклеосоми. Було показано, що хемопапін мав несприятливі ефекти, і зрештою його відмінили. Більшість перерахованих вище методик виявилися менш ефективними, ніж плацебо. Спрямована сегментектомія – це та, яка продемонструвала певну ефективність, подібну до мікродискектомії.

У шийному відділі хребта грижа міжхребцевих дисків лікують спереду. Це пояснюється тим, що грижа виникає спереду, а маніпуляції на шийному канаті пацієнт не переносить. Грижа диска, що виникає через форамінальний стеноз і обмежена отвором, є єдиними випадками, коли передбачається задній доступ.

Мінімальне висічення диска є альтернативою доступу до переднього шийного відділу хребта. Однак стабільність міжхребцевого диска після процедури залежить від залишкового диска. Біль у шиї може значно зменшитися після процедури за рахунок усунення нейрональної компресії, хоча значні порушення можуть виникнути при залишковому осьовому болі в шиї. Інше втручання при грижі міжхребцевого диска шийного відділу включає переднє шийне міжтілове зрощення. Він більше підходить для пацієнтів з тяжкою мієлопатією з дегенеративним захворюванням диска.

Ускладнення хірургічного втручання

Хоча ризик хірургічного втручання дуже низький, ускладнення все ще можуть виникнути. Післяопераційна інфекція є одним із найпоширеніших ускладнень, тому потребує більш енергійних процедур інфекційного контролю в театрі та палаті. Під час операції через погану хірургічну техніку може статися пошкодження нерва. Витік твердої тканини може виникнути, коли отвір в оболонці нервового корінця викликає витік спинномозкової рідини, яка омиває нервові корінці. Під час операції підкладку можна відновити. Однак головний біль може виникати через втрату спинномозкової рідини, але зазвичай він покращується з часом без будь-яких залишкових пошкоджень. Якщо після операції кров навколо нервових корінців згортається, цей згусток крові може призвести до здавлення нервового корінця, що призведе до корінцевого болю, який відчував пацієнт раніше. Повторна грижа міжхребцевого диска внаслідок грижі матеріалу диска на тому самому місці є руйнівним ускладненням, яке може виникати довгостроково. Це можна лікувати консервативним шляхом, але в кінцевому підсумку може знадобитися хірургічне втручання.

Результати хірургічного втручання

Були проведені широкі дослідження щодо результатів операції грижі диска поперекового відділу. Як правило, результати мікродискектомії хороші. Болі в ногах значно полегшуються, ніж у спині, тому ця операція не рекомендована тим, у кого болить тільки спина. У багатьох пацієнтів клінічне покращення покращується протягом першого тижня, але вони можуть покращитися протягом наступних кількох місяців. Як правило, біль зникає в початковий період відновлення, а потім настає поліпшення сили ноги. Нарешті настає поліпшення відчуття. Однак пацієнти можуть скаржитися на відчуття оніміння, хоча болю немає. Звичайну діяльність і роботу можна відновити через кілька тижнів після операції.

Нові методи лікування

Незважаючи на те, що консервативна терапія є найбільш підходящою терапією для лікування пацієнтів, сучасний стандарт лікування не стосується основної патології грижі міжхребцевих дисків. Існують різні шляхи, які беруть участь у патогенезі, такі як запальні, імуноопосередковані та протеолітичні.

Роль медіаторів запалення в даний час досліджується, і це призвело до розробки нових методів лікування, спрямованих на ці медіатори запалення, що спричиняють пошкодження нервових корінців. Цитокіни, такі як TNF? в основному беруть участь у регулюванні цих процесів. Больова чутливість опосередковується антагоністами рецепторів серотоніну та антагоністами ?2-адренергічних рецепторів.

Тому фармакологічна терапія, спрямована на ці рецептори та медіатори, може впливати на процес захворювання та призводити до зменшення симптомів. В даний час антагоністи цитокінів проти TNF ? і ІЛ 1? були випробувані. Блокатори нейронних рецепторів, такі як сарпогрелат гідрохлорид тощо, були випробувані як на тваринних моделях, так і в клінічних дослідженнях для лікування радикуліту. Модифікатори клітинного циклу, які націлені на мікроглію, яка, як вважається, ініціює запальний каскад, були випробувані з нейропротекторним антибіотиком міноцикліном.

Нещодавно також проводилися дослідження щодо інгібування шляху NF-kB або протеїнкінази. Надалі лікування грижі міжхребцевого диска буде значно покращено завдяки проведеним дослідженням. (Харо, Хіротака)

Д-р Алекс Хіменес, округ Колумбія, MSACP, RN, CCST

Випинання диска та/або грижа міжхребцевого диска є проблемою зі здоров’ям, яка впливає на міжхребцеві диски, розташовані між кожним хребцем хребта. Хоча вони можуть виникати як природна частина дегенерації з віком, травми або травми, а також повторне надмірне використання також можуть викликати випинання диска або грижа міжхребцевого диска. За словами медичних працівників, випинання диска та/або грижа міжхребцевого диска є однією з найпоширеніших проблем зі здоров’ям, що зачіпають хребет. Випинання диска – це коли зовнішні волокна фіброзного кільця зміщуються з країв сусідніх тіл хребців. Грижа диска – це коли частина або все пульпозне ядро ​​випинається через розірваний або ослаблений зовнішній фіброзний кільце міжхребцевого диска. Лікування цих проблем зі здоров’ям зосереджується на зменшенні симптомів. Альтернативні варіанти лікування, такі як хіропрактика та/або фізіотерапія, можуть допомогти полегшити симптоми. Хірургічне втручання може бути використане у випадках серйозних симптомів. – Д-р Алекс Хіменес, округ Колумбія, CCST Insight

Куратор д-р Алекс Хіменес, округ Колумбія, CCST

посилання

• Андерсон, Пол А. та ін. Рандомізовані контрольовані дослідження лікування грижі диска поперекового відділу: 1983-2007. Журнал Американської академії хірургів-ортопедів, том 16, №. 10, 2008, с. 566-573. Американська академія хірургів-ортопедів, doi: 10.5435/00124635-200810000-00002.
• Фрейзер I (2009) Статистика лікарняної допомоги в Сполучених Штатах. Агентство досліджень та якості охорони здоров'я, Роквіль
• Річчі, Джудіт А. та ін. Загострення болю в спині та втрата продуктивного часу у працівників Сполучених Штатів. Хребет, т. 31, вип. 26, 2006, с. 3052-3060. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/01.brs.0000249521.61813.aa.
• Фардон, Д. Ф. та ін., Номенклатура диска поперекового відділу: версія 2.0: Рекомендації об’єднаних робочих груп Північноамериканського суспільства хребта, Американського товариства радіології хребта та Американського суспільства нейрорадіології. Spine J, 2014. 14(11): с. 2525-45.
• Костелло RF, Beall DP. Номенклатура та стандартна звітна термінологія грижі міжхребцевого диска. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2007;15 (2): 167-74, v-vi.
• Робертс, С. Морфологія диска в здоров'ї та хворобах. Біохімічне товариство Transactions, т. 30, вип. 5, 2002, стор. A112.4-A112. Portland Press Ltd., doi: 10.1042/bst030a112c.
• Джонсон, WEB і С. Робертс. Морфологія клітин міжхребцевого диска людини та цитоскелетний склад: попереднє дослідження регіональних змін у здоров’ї та захворюваннях. Журнал анатомії, том 203, №. 6, 2003, с. 605-612. Wiley-Blackwell, doi:10.1046/j.1469-7580.2003.00249.x.
• Грюнхаген, Тійс. Забезпечення поживними речовинами та метаболізм міжхребцевих дисків. Журнал хірургії кісток і суглобів (американський), том 88, №. додаток_2, 2006 р., с. 30. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.2106/jbjs.e.01290.
• Мерсер, С.Р., і Джулл Г.А. Морфологія шийного міжхребцевого диска: наслідки для моделі Маккензі синдрому порушення диска. Мануальна терапія, т. 1, вип. 2, 1996, с. 76-81. Elsevier BV, doi:10.1054/math.1996.0253.
• KOELLER, W та ін. Біомеханічні властивості міжхребцевих дисків людини, підданих осьовому динамічному стисканню. Хребет, т. 9, вип. 7, 1984, с. 725-733. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097/00007632-198410000-00013.
• Ліберман, Айзедор Х. Диск Bulge Bubble: Spine Economics 101. The Spine Journal, vol. 4, no. 6, 2004, с. 609-613. Elsevier BV, doi:10.1016/j.spinee.2004.09.001.
• Лаппалайнен, Ану К та ін. Хвороба міжхребцевих дисків у такс, рентгенологічно обстежених на предмет кальцифікації міжхребцевих дисків. Acta Veterinaria Scandinavica, т. 56, вип. 1, 2014, Springer Nature, doi: 10.1186/s13028-014-0089-4.
• Моаззаз, Пайам та ін. 80. Позиційна МРТ: цінний інструмент для оцінки випинання шийного диска. Хребетний журнал, т. 7, вип. 5, 2007, с. 39S. Elsevier BV, doi:10.1016/j.spinee.2007.07.097.
• Захворювання поперекового диска: передумови, історія процедури, проблема. Emedicine.Medscape.Com, 2017, emedicine.medscape.com/article/249113-overview.
• Віалле, Луїс Роберто та ін. ГРИЖА ДИСКОВОГО ДИСКА. Revista Brasileira de Ortopedia 45.1 (2010): 1722. PMC. Інтернет. 1 жовтня 2017 року.
• Грижа пульпозного ядра: фон, анатомія, патофізіологія. emedicine.medscape.com/article/1263961-overview.
• Віалле, Луїс Роберто та ін. ГРИЖА ДИСКОВОГО ДИСКА. Revista Brasileira De Ortopedia (англійське видання), том 45, вип. 1, 2010, с. 17-22. Elsevier BV, doi:10.1016/s2255-4971(15)30211-1.
• Маллен, Деніс та ін. Патофізіологія дискового ішіасу. I. Докази, що підтверджують хімічний компонент. Суглобова кістка хребта, т. 73, вип. 2, 2006. С. 151-158. Elsevier BV, doi:10.1016/j.jbspin.2005.03.003.
• Jacobs, Wilco CH та ін. Хірургічні методи лікування радикуліту внаслідок грижі міжхребцевого диска, систематичний огляд. European Spine Journal, том 21, №. 11, 2012, с. 2232-2251. Springer Nature, doi: 10.1007/s00586-012-2422-9.
• Рутковський, Б. Комбінована практика електричної стимуляції при грижі міжхребцевого диска поперекового відділу. Біль, том 11, 1981, с. S226. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1016/0304-3959(81)90487-5.
• Вебер, Генрік. Оновлення хребта Природна історія грижі диска та вплив втручання. Хребет, т. 19, вип. 19, 1994, с. 2234-2238. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097/00007632-199410000-00022.
• Зображення грижі диска: огляд, рентгенографія, комп’ютерна томографія. Emedicine.Medscape.Com, 2017,
• Карвальо, Ліліан Брайгі та ін. Hrnia De Disco Lombar: Tratamento. Acta Fisitrica, т. 20, вип. 2, 2013, С. 75-82. GN1 Genesis Network, doi: 10.5935/0104-7795.20130013.
• Керр, Дана та ін. Які довгострокові прогнози результатів грижі диска поперекового відділу? Рандомізоване та спостережне дослідження. Клінічна ортопедія та пов'язані з нею дослідження, том 473, №. 6, 2014, с. 1920-1930. Springer Nature, doi: 10.1007/s11999-014-3803-7.
• Купи, Ксав'єр і Афшин Гангі. Черезшкірне лікування грижі міжхребцевого диска. Семінари з інтервенційної радіології, т. 27, вип. 02, 2010, с. 148-159. Thieme Publishing Group, doi: 10.1055/s-0030-1253513.
• Харо, Хіротака. Трансляційне дослідження гриж міжхребцевих дисків: сучасний стан діагностики та лікування. Журнал ортопедичних наук, т. 19, вип. 4, 2014, с. 515-520. Elsevier BV, doi: 10.1007/s00776-014-0571-x.