Підхід до діагностики плеча | Ель-Пасо, Техас.

Огляд анатомії плеча

Гостра травма

• Проксимальний плечовий відділ Fx становлять 4-6% усіх валют. Остеопорозний (OSP) Fx у >60 років пов'язаний з мінімальною травмою зі співвідношенням F: M 2:1. У молодих пацієнтів переважає гостра високоенергетична травма.
• Ускладнення: АВН головки плечової кістки, пахвовий N параліч.
• Класифікація Neer: розглядає переломи вздовж 4-анатомічних ліній зі зміщенням або без нього >1 см і кутом 45 градусів
• Одна частина Neer Fx- без зсуву або дуже мінімальний <1 см/45 градусів. Може вражати 1-4 лінії та М/С при більшій бугористості. 80% проксимального відділу плечової кістки складається з однієї частини Neer.
• Fx з двох частин: 1-частина зміщена >1 см/45 градусів. m/c включає хірургічну шию
• Ефект із трьох частин: 2 частини зміщені >1 см/45 градусів.
• Fx з чотирьох частин: всі 4 частини можуть бути зміщені. нечасто <1%
• обробки зображень: Рентгенографія 1-го етапу, КТ можуть бути використані в більш складних випадках. Ортопедичне направлення
• Управління: Однокомпонентний Fx Neer лікується за допомогою іммобілізації на слінгу та прогресивної реабілітації
• Переважна більшість Fx у літніх людей лікується неоперативно
• Пацієнтам молодшого віку (40-65 років) іноді може знадобитися геміартропластика, якщо є 3 або 4 частини Neer Fx. Більший ризик AVN

Переломи проксимального відділу плечової кістки

• Примітка. Зображення ліворуч: Fx, що включає анатомічну шию та більшу бугористість з мінімальним зміщенням <1 см/45 градусів, таким чином Dx як однокомпонентний Fx. Праве зображення: невеликий відрив Fx більшої бугристості зі значним зміщенням (>45 градусів і 1 см), таким чином Dx у вигляді двох частин Fx

• Примітка: Neer Fx з трьох частин (ліворуч) і Neer Fx з чотирьох частин (праворуч)> Лікування: оперативне в більшості випадків у пацієнтів молодшого віку (40-65)

Вивих плечового суглоба, або вивих плечового суглоба (GHJD)

• Відноситься до повного відділення плечової кістки від суглобової лопатки. У 20-40 M: F 9:1 співвідношення, в 60-80 S M: F 3:1
• анатомія: плече стабільність приноситься в жертву рухливості, а загальний GHJD - це m/c серед великих суглобів тіла
• Захисні падіння (наприклад, FOOSH) і MVA є причинами m/c. GHJ найбільш вразливий при викраденні, розгинанні та зовнішньому обертанні. Анатомічні фактори: неглибокий суглобовий суглоб, ослаблена нижня мурашина капсула та зв’язки GH. GHJD спричинить серйозний розрив основних обмежувачів GHJ. Пов’язані кісткові та лабральні травми є поширеними і можуть призвести до хронічної нестабільності, DJD та функціональних змін
• 3 типи: передній GHJD (95%)
• Задня GHJD (4%) особливо пов'язана з епілептичними припадками, ураженням електричним струмом і може виникати b/l
• Нижня GHJD, або Laxatio Erecta (<1%), пов’язана з важкою травмою
• Клінічно: AGHJD супроводжується сильним болем, рука повернута назовні та приведена, різке обмеження рухів. GHJD може зберігатися як хронічний вивих.
• Управління: швидке зменшення ED під анестезією або сильним седативним ефектом за допомогою техніки Кохера верхнього зображення (не використовується), методу зовнішнього обертання (посередині) або техніки Мілча (можна використовувати без анестезії) та кількох інших методів. Затримка скорочення корелює з більшим ризиком негайних і довгострокових ускладнень

Підхід до візуалізації діагностики

• Рентгенографії плеча достатньо. Додаткова томографія з КТ та МРТ може бути корисною для Dx кісткової, хрящової, губної/зв’язкової патології
• Передня GHJD (95%). Підклювоподібне положення (угорі справа) плечової кістки - це m/c
• Передня GHJD також може виникати як підсуглобоподібна (внизу ліворуч) і нечасто як підключична
• Ключем до рентгенологічного пошуку є оцінка пов’язаних травм Банкарта та Хілла-Сакса

Поразка Банкарта

• Виникає під час переднього удару GHJD d/t головки в передньо-нижній суглобовий суглоб. Існують варіації (див. наступний слайд). BonyBankart можна побачити на рентгенівських знімках. Так званий Банкарт м’яких тканин вимагає проведення МРТ. Хрящ (м'який) Банкарт - це м/с.
• Деформація Хілла-Сакса, або деформація Топіра (постредукція стрілки), виникає під час того ж механізму, що й Банкарта, тобто стиснення та удару заднебокового боку голови об суглобовий суглоб, що створює клиноподібну форму Fx. Поразка Хілла-Сакса може сприяти рецидиву/хронічному GHJD.
• Ураження Банкарта може загоїтися, але іноді потрібні оперативні шовні анкери
• КТ-артрограма та МРТ можуть бути корисними

Види ураження Банкарта

• Зверніть увагу на різні типи ураження Банкарта. Рентгенологічно можна побачити тільки кістковий банкарт. Банкарт м’яких тканин вимагає проведення МРТ з внутрішньосуглобовим гадолінієм (артрограмою) та без нього.

Задній вивих

• Примітка: задня GHJD з її характерними ознаками:
• Знак желоба, він же реверс Хілла-Сакса. Відбувається d/t переднебокового удару голови Fx
• Ознака обідка: зустрічається тільки в задньому положенні голови PGHJD d/t і відстань від переднього суглоба до головки плечової кістки 6 мм або більше
• Ознака лампочки: д/т гостра внутрішня ротація плечової кістки (головки)

Нижчий GHJD

• Нижній GHJD або Laxatio Erecta
• Важка гіперабдукція і зміщення плечової кістки вниз. Більші шанси серйозного нервово-судинного ураження та акроміального Fx
• Вивихнута рука гіперабдукована і фіксована зі зігнутим ліктем і рукою над головою

Вивих ACJ (ACJD)

• ACJD: поширені травми, 9% травм плечового пояса, зокрема. у спортсменів-чоловіків прямим ударом
• Класифікація Роквуда (ліворуч) оцінює розрив зв’язок AC і CC та регіональних м’язів
• Тип1, 2, 3 серед м/ц
• Тип 1: розтягнення ПКС без розриву
• Тип 2: розрив ACL та розтягнення CCL
• Тип 3: розрив AC і CCL. Ключиця піднесена над акроміоном. Якщо <2 см хороші результати з консервативним Rx.
• обробки зображень: рентгенографія з оглядами ACJ з і без ваг для порівняння обох ACJ. У складних випадках КТ-сканування, зокрема. якщо врахувати Fx
• Управління: Тип 3 (>2 см) і Типи 4-6 Оперативне

Тип 3 ACJ поділ

• Тип 3 поділ ACJ (угорі ліворуч)
• Більш значущий ACJD (нижні зображення) з клінічною ознакою акроміона під шкірою та результатом ORIF

Патологія м’язів ротаторної манжети (РММ).

• RCM тендинопатія: колагенова дегенерація RCM, зокрема сухожилля Supraspinatus M. (SSMT) d/t надмірне використання/дегенерація-мікророзрив із заміщенням колагену. Імпінджмент-синдром є другою зовнішньою причиною. Клінічно представлений у вигляді болю та обмеженого ПЗУ
• Зображення Dx: MSK УЗД може бути настільки ж точним, як МРТ, і кращим у деяких випадках динамічна оцінка d/t проти економічної ефективності
• Ключова підказка на МРТ – це потовщене неоднорідне SSMT з підвищеним сигналом на всіх імпульсних послідовностях d/t жирової дегенерації та запалення (зображення зліва: T1 і T2 FS)
• Результати MSKUS: потовщення речовини SSMT зі зміною нормальної ехогенності. MSKUS добре підходить для DDx зі сльозами SSMT. Перевагами УЗ є те, що вони дозволяють динамічно оцінювати хворобливі структури

• Частковий розрив SSMT: частковий (неповний) розрив ССМТ може відбуватися на бурсальної та суглобової поверхні або інтерстиціальний, тобто внутрішньосубстанційний/некомунікаційний. Етіологія: субакроміальний імпінджмент, гостре розтягнення та хронічний тендиноз мікротравм
• Клінічно: біль у животі та згинанні, проби на імпінджмент, тести Хокінса-Кеннеді тощо. Перли: часткові розриви можуть бути більш болючими, ніж повні розриви
• Зображення Dx: MSKUS настільки ж хороша, як і МРТ (NB, деякі дослідження показали, що MSKUS перевершує МРТ). Основні результати МРТ: розрив/неповний розрив SSMT, заповнений суглобовою рідиною +/- грануляційна тканина
• MSKUS: знижена ехогенність ССМТ, витончення та часткове розриви, заповнені рідиною (анехогенні ділянки стрілки). Втрата опуклості сухожильної сумки або суглобової межі.

• Повна товщина SSMT (гнильна манжета) розрив: дегенерація/розрив гнильної манжети. 2-е до ураження гачковим акроміоном, надмірного навантаження на голову або гострої травми. 7-25% болю в плечі в загальній популяції. Клінічно: біль при імпінджмент-тестах.
• Зображення Dx: MSKUS так само хороший, як і МРТ. Обмеження: поганий Dx патології губ. Ключ USDx: вогнищеве переривання сухожилля, анехогенна щілина (заповнена рідиною), гіпоехогенне сухожилля, ретракція сухожилля, ознака непокритого хряща (унизу ліворуч, A: США B: МРТ)
• МРТ: ключ Dx: інсерційний розрив, що поширюється через весь півмісяць SSMT, ретракція з жировою дегенерацією SSMT і м'яза. Якщо втягування знаходиться на 12 годині або більше (зображення вгорі), воно може не закріпитися оперативно

• Кальцифікований тендиніт ротаторної манжети (RTC): зазвичай д/т кристали кальцію HADD. Найбільше страждають жінки середнього віку. Коливається від безсимптомної візуалізації до важкої деструктивної артропатії або плеча Мілуокі (нечасто)
• HADD має 3-патологічні фази: утворення спокою-розсмоктування. Легкий та помірний біль, особливо. у фазі спокою.
• обробки зображень: рентгенографія: однорідна яйцевидна мінералізація в межах RTCMT, m/c в SSMT. МРТ: яйцевидний/глобулярний знижений сигнал на всіх імпульсних послідовностях, часто з оточуючим набряком (унизу зліва)
• Rx: відбувається самовирішення. Запущені випадки: оперативна аспірація тощо.

Пошкодження/розриви верхньої губи передньо-задній (SLAP).

• SLAP сльози: FOOSH і метання, або хронічна нестабільність плеча, або різноспрямована нестабільність плеча (у 20%). Типи 1-9 існують, але M/C є Типом 1-4
• У всіх 4-х типах верхня губа уражена або без розриву якоря LHBMT (див. малюнки). Клінічно: біль, обмеження AROM за допомогою активних компресійних тестів, як правило, неспецифічні ознаки, що імітують патологію RTC
• Зображення має вирішальне значення: найкраще зображення МРТ артрографія. Ключові ознаки: гіперінтенсивний лінійний рідинний сигнал у верхній губі +/-, що поширюється вздовж LHBT на чутливій до жирової рідини візуалізації та артрограмі FS T1. Найкраще спостерігається на коронкових зрізах.
• Rx: невеликі розриви можуть загоїтися, але нестабільні розриви вимагають оперативного лікування.
• Ключовий DDx: анатомічні варіанти, такі як комплекс Буфорда та підгубний отвір

• SLAP розрив з паралабральной кістою (унизу справа)
• Нормальний варіант DDx: підгубний отвір (внизу зліва) примітка: МР-артрографія з контрастом, що підсікає губу, але без розширення задньої частини LHBT

Артрит плеча

• GHJ DJD: зазвичай пов’язана з 2-ю причиною: травма, нестабільність, AVN, CPPD тощо. Проявляється болем, крепітацією та зниженням ПЗУ/функції. Може бути супутнє захворювання RTC. Зображення; Рентгенографія є достатньою і забезпечує планування оцінки/догляду. Основні висновки: звуження суглоба, остеофітоз, зокрема. на нижньо-медіальній головці (помаранчева стрілка), субхондральний склероз/кісти. Часто відзначається головна міграція d/t RTC хвороби.
• ACJ OA: поширені і зазвичай первинні зі старінням. Виявляється втратою ACJ та остеофітами. Остеофіти вздовж нижньої поверхні «кілевих остеофітів» ACJ ​​(синя стрілка) можуть призвести до розриву м’язів RTC. Іншою клінічною ознакою артрозу ACJ є регіонарний бурсит.
• Лікування: зазвичай консервативне залежно від клінічних ознак/симптомів

• Ревматоїдний артрит GHJ: РА – це мультисистемне запальне захворювання, що вражає численні суглоби, вистелені синовіальною оболонкою. GHJ RA поширений (m/c великі суглоби в RA колін/плечей). Клінічно: біль, обмежене ПЗУ та нестабільність, м’язова слабкість / виснаження. Уражені кисті, стопи і зап’ястя. Зображення: рентгенографія виявляє периартикулярні ерозії, рівномірну втрату суглобової щілини, прилеглосуглобовий остеопороз, підвивихи та набряк м’яких тканин. МРТ може допомогти виявити поширені розриви та нестабільність RTC. MSKUS esp може виявити ранні зміни. з використанням енергетичного допплера, що вказує на гіперемію/запалення.
• Примітка: Рентген плеча L показує руйнування хряща та симетричну втрату суглоба, множинні ерозії та ймовірну втрату підтримки RTCM із кращою міграцією голови, наявним випіт ST.
• Примітка: корональні та осьові зрізи МРТ GHJ RA, що вказують на виражений запальний суглобовий випіт, ерозію/набряк кістки, утворення синовіальної паннусу та ймовірний розрив у RTC m. Лікування: направлення на ревматологію та фармакотерапія DMARD. Оперативне лікування як ремонт RTCM. 10% хворих є інвалідами д/т РА

• Невропатична остеоартропатія або плече Шарко: д/т нервово-судинні та нервові периартикулярні ураження. Існує кілька причин. M/c розвивається у діабетиків у середній частині стопи. Плече Шарко m/c при сирингоміелії (25%), травматичні паралічі, РС тощо. Dx: клінічний (50% біль/набряк 50% безболісне руйнування). Зображення має вирішальне значення. Рентгенографії достатньо в добре встановлених випадках, але ранній Dx є складним. МРТ може допомогти при ранньому Dx та відстрочених ускладненнях. Rad Dx: Плече Шарко m/c представлено як деструктивна артропатія атрофічного типу з головкою плечової кістки, яка виглядає як хірургічно ампутована разом із внутрішньосуглобовими уламками, щільністю, розтягненням, вивихом та іншими ключовими ознаками.

• Септичне плече: плече є 3-м м/с післяколін>стегна. Пацієнти групи ризику: діабетики, хворі на РА, з ослабленим імунітетом, споживачі внутрішньовенних наркотиків, постійні катетери тощо. Шляхи: гематогенний (m/c), пряма інокуляція (ятрогена, травма тощо), сусіднє поширення (наприклад, ОМ). Staph. Aureus (>50%) m/c.
• Клінічно: болі в суглобах і дек. ROM, лихоманка лише 60%, токсемія, вкл. ШОЕ/СРБ. Dx: візуалізація та аспірація/культура суглобів. RadDx: ранні рентгенівські знімки часто не примітні, окрім випоту ST/затьмарення жирових площин, розширення суглоба. Пізніше 7-12 днів плямиста остеопенія, роз’їдана/проникаюча кісткова резорбція, деструкція суглоба, звуження суглоба. Може прогресувати до серйозного руйнування суглобів і анкілозів. Ранні антибіотики Dx & IV мають вирішальне значення ще до посіву. У деяких випадках оперативне зрошення та дренування суглобів. Можливі ускладнення, зокрема. якщо Rx затримується. MSKUS з аспірацією голкою може допомогти. Примітка: (зображення вгорі) нетравматичне розширення суглоба з нижньобічним зміщенням головки d/t septic A dx: шляхом аспірації голкою Staph. Аури.

Ішемічний остеонекроз

• Ішемічний остеонекроз головки плечової кістки може виникнути D/t травма (Neer four-part Fx), стероїди, вовчак, серповидно-клітинна хвороба, алкоголізм, діабет та багато інших станів. Зображення має вирішальне значення: МРТ виявляє найраніші зміни у вигляді внутрішньокісткового набряку. Рентгенологічні ознаки пізні, представлені у вигляді колапсу субхондральної кістки з ознакою склерозу «снігова шапка», фрагментації та прогресуючого тяжкого ДЖД
• Лікування: ортопедичне направлення, декомпресія ядра в ранніх випадках, геміартропластика в середньому і тотальне ендопротезування у важких випадках.

Новоутворення плеча

• У дорослих старше 40 років причиною м/с є кісткова метастаз легенів, молочної залози, ниркових клітин, СА щитовидної залози та простати. Клінічно: може імітувати біль, що нагадує RTC/суглобові зміни. Слід ретельно оцінити. Ключ до Dx: Hx, PE та Imaging esp.in pts з відомою основною
• Зображеннями: Рентген 1-го етапу, МРТ може допомогти, сцинтиграфія кістки Tc99 допомагає виявити регіональні та віддалені захворювання. Рентгенологічні ознаки: деструктивні літичні зміни, як правило, в проксі плечової кістки (червоного кісткового мозку) з або без шляху Fx. DDx: Mets, MM, лімфома
• Клінічно: нічний біль, біль у спокої та ін. Лабораторні дослідження: безнадійні, у важких випадках може відзначатися гіперкальціємія.

• Первинні злоякісні новоутворення кісток (плече) Дорослі: М. Мієлома або солітарна плазмоцитома, хондросаркома може трансформуватися з енхондроми та деякі інші. У дітей/підлітків: OSA проти Юінга
• Первинні доброякісні новоутворення кісток (плеча). Дорослі: енхондрома (пацієнти у віці 20-30 років) GCT. У дітей: проста кісткова кіста (кіста однокамерної кістки), остеохондрома, аневризмальна кісткова кіста, Хондробластома (Rare)
• Зображення: рентгенографія 1-го етапу
• МРТ необхідна для Dx. Особливо у випадках первинних злоякісних новоутворень.