Підхід до діагностики травми хребта, частина II

Гіперекстензійна травма

• Fx Hangman's Fx або травматичний спондилолістез C2 з переломом міжсуглобових або ніжок (нестабільний)
• MVA є найбільш поширеною причиною
• Механізм: гостра гіперекстензія верхньої частини C/S, схожа на судове повішення (насправді ніколи не бачили, і більшість смертей настає через асфіксію)
• Вторинне згинання може розірвати PLL і диск
• Пов’язані травми: у 30% спостерігається інше витягнення хребта, особливо розтягнення на С2 або С3 внаслідок відриву ВСІМ
• Параліч канатика може спостерігатися лише у 25% через розшарування кісткових уламків і розширення каналу

• Hangman Fx і розширення Teardrop
• Дегенерація шийки матки та попереднє зрощення є ключовим фактором, що спричиняє за собою недостатню рухливість та гнучкість, що робить C/S легкою для перелому
• Візуалізація: початкова рентгенографія, потім КТ, яка допомагає визначити іншу травму, наприклад, Fx фасетки/ніжки. МРТ може допомогти, якщо воно ускладнене пошкодженням А. хребця
• Лікування: якщо травма 1 типу, потім закрита реакція і жорсткий комір протягом 4-6 тижнів, ореол, якщо тип 2 (>3-5 мм зміщення) Fx/нестабільність, передній або задній спондилодез на C2-3, якщо тип 3 Fx (>5 -мм зміщення)

 

 

• Розширення teardrop Fx (стабільне) потенційно нестабільне, якщо його помістити в розширювальну частину
• Відрив нижньої передньої частини тіла за ALL. Частіше зустрічається у літніх людей із накладеним C/S спондильозом
• Основна рентгенографія: менший передньо-нижній кут тіла, порушення зв’язкового зв’язки немає. Зазвичай на С2 або С3 через раптову гіперекстензію та відрив ВСЕ
• Ускладнення: синдром центрального канатика (м/с неповне ушкодження пуповини), зокрема. при накладеному спондильозі та стенозі каналу через слабкість жовтої зв’язки та остеофітів
• Управління: жорстка ізоляція коміра

 

 

Вертикальна (осьова) компресійна травма

• Джефферсон Fx (названий на честь британського нейрохірурга, який визначив його) (нестабільний, але неврологічно неушкоджений Fx) 7% усіх травм C/S. Стабільність залежить від того, чи є поперечна зв’язка інтактною чи розірваною, що можна відзначити по нависанню бічних утворень C1 над C2 > 5 мм разом (зображення зліва)
• Механізм: стиснення C1 (наприклад, занурення в мілководдя), що викликає розрив Fx - класично 4 частини передньої і задньої дуги C1. Існують варіації.
• Ускладнення: 50% показують інші C/S Fx, 40% показують Odontoid C2 Fx, особливо. якщо виникають розтягнення та осьове навантаження

 

 

• Зображення: рентгенографія з подальшим КТ-скануванням для оцінки субаксіального ушкодження та складності пошкодження С1. Примітка Джефферсона Fx зі стовпом і поперечними отворами Fx, які потребують заднього потилично-шийного зрощення (нижче праворуч).
• Лікування: жорстка іммобілізація коміра, якщо поперечна зв’язка неушкоджена. Ореол або зрощення, якщо поперечна зв’язка розривається

 

 

Травми шийки матки з різними механізмами травми

• Переломи зубоподібного відростка:
• Вони відбуваються з різними механізмами, згинанням, розгинанням, бічним згинанням. Літні люди з накладеним спондильозом піддаються підвищеному ризику.
• Класифікація Андерсона і Д'Алонзо (нижче). 2 тип є найпоширенішим і найбільш нестабільним. Тип 3 має найкращі шанси зцілення d/t більш масивної кровотечі в тіло C2 і кращий потенціал загоєння.
• Зображення: рентгенографія може пропустити деякі Fx. КТ-сканування є обов’язковим.
• На рентгенограмі відзначають нахил денс на бічній та APOM поглядах. КТ виявить травму та класифікує її.
• Ускладнення: травма пуповини, незрощення

 

 

• КТ: перелом зубної кишки 2 типу (нестабільний)
• Лікування: тип 1 (відрив крильової зв’язки) найбільш стабільний – спостерігається та лікується жорстким коміром.
• У молодих пацієнтів брекет Halo використовується для лікування 2 типу
• Пацієнти старшого віку не переносять Halo
• Оперативне злиття C1-2, якщо Dx нестабільний і є ознаки пуповини або інші ускладнюючі фактори

 

 

Нормальні рентгенологічні варіанти та аномалії, що моделюють патологію

• Педіатричний хребет виглядає по-різному, особливо в діти молодше 10 років.
• Нормальні варіації; ADI 5 мм і може збільшуватися або зменшуватися на вигнутих/розширених видах на 1-2 мм
• C2-3 може проявлятися як псевдопідвивих через нормальну в’ялість зв’язок у дітей (нижче стрілки)
• Тіла дитячих хребців зазвичай вужчі і вклинені спереду через наявність хрящової тканини

• Погляд APOM у дітей виглядає інакше, і деяка асиметрія суглобових утворень C1 є нормальною (нижче верхнього зображення) і не слід плутати з Jefferson Fx
• У дорослих будь-яка асиметрія або «нависання» суглобових утворень C1 є патологічною і може свідчити про Джефферсона.

 

 

• Стандартні центри окостеніння синхондрозу Атласа у дітей не слід приймати за переломи

 

 

• Стійкий термінал кісточки Бергмана є типовим варіантом/аномалією міцного центру окостеніння, який не об’єднаний, і його не слід плутати з типом зубовидної кістки fx

• Os dontoideum
• Необ’єднаний центр росту, який наразі розглядається як непомічена травма, яка порушила нормальний ріст у дитини молодше 5 років
• Це може бути причиною нестабільності C1-2, і її слід оцінювати з огляду на зігнуті та розширені шийки матки
• Не слід плутати з переломом Dens типу 2, оскільки він, як правило, більше демонструє більшу мінералізацію кістки

 

 

• Неповна двостороння агенезія задньої дуги С1
• Аномальне змикання задньої дуги С1
• Не слід плутати з переломом
• Однак у деяких випадках після травми можуть з’явитися місцеві або мозкові симптоми
• Відносно рідкісна аномалія, що розвивається внаслідок невдалого хондрогенезу та осифікації задніх центрів окостеніння атланту

 

 

• Пацієнти з синдромом Дауна можуть страждати від підвищеної в’ялості зв’язок та інших аномалій
• Підвищений ризик підвивиху на С1-2

 

 

• Пакет ефектів (нестабільний) 2-колонки пошкоджені
• Механізм: осьове навантаження з частим згинанням після падінь і МВА
• Найбільш вразливою є грудопоперекова область через збільшення точки опори руху
• Основна рентгенографія: гострий компресійний перелом і �опадіння висоти тіла, ретропульсія задньої частини тіла і гостра кіфотична деформація збоку
• На фронтальному вигляді: міжпедикулярне розширення (нижче жовтої стрілки), регіонарний набряк м’яких тканин (нижче зеленої стрілки)

 

 

• Зображення: після рентгенографії слід КТ без контрасту
• МРТ, якщо неврологічно нестабільний через травму пуповини або конуса
• Ускладнення: пошкодження пуповини гостро ретропульсованими уламками кістки
• Лікування: безопераційне, якщо неврологічно інтактний і <50% тіла ретропульсовано з мінімальним кіфозом
• Оперативне (зрощення), якщо 50% або більше тіла ретропульсивно, ламінарний/педикулярний Fx, нейрокомпрометований

 

 

18-річна жінка після аварії на батуті

• AP та бічні види L/S
• Зверніть увагу на гострий компресійний перелом, тіло хребця поширюється на задні елементи
• Розширення міжостистої відстані між T11-T12 (під стрілкою)
• Через тіло Т12 на проекції AP видно прозору лінію перелому
• Проведено КТ-сканування

 

 

• Сагітальні реконструйовані зрізи грудної та поперекової КТ у кістковому вікні
• Зверніть увагу на гострий компресійний перелом, тіло Т12 поширюється на ніжку та пластинку
• Dx: ймовірність перелому T12
• Була проведена МРТ

 

 

• T2 Wl сагітальна МРТ
• Результати: гострий компресійний перелом тіла Т12, що поширюється на задні елементи, що викликає розрив міжостистої та жовтої зв’язок
• Відзначається легка компресія дистального канатика над конусом з мінімальною аномалією сигналу
• Dx: Імовірний перелом

 

 

• Chance Fx aka (Fx ременя безпеки) – травма згинання-відволікання (нестабільна)
• M/C в нижньому грудному-верхньопоперековому відділі
• Усі 3 стовпці виходять з ладу: стовпець 3 розривається через відволікання, стовпці 1 і 2 виходять з ладу під час стиснення (класифікація Деніса)
• Причини: MVA, падіння
• Зображення: після первинної рентгенографії слід КТ-сканування без контрасту для оцінки ретропульсії кісткових фрагментів/компресії каналу. МРТ може допомогти оцінити потенційне пошкодження пуповини та розрив зв’язок
• Лікування: неоперативна іммобілізація, якщо нервово-психічний стан неушкоджений
• Оперативна декомпресія та зрощення

 

 

Підхід до візуалізації травми хребта

Ресурси:

• emedicine.medscape.com/article/824380-overview
• emedicine.medscape.com/article/248236-overview#a9
• emedicine.medscape.com/article/397896-overview#a3
• www.aafp.org/afp/1999/p331.html